化膿性汗腺炎手術怎麼選？雙中心研究解析廣泛切除、傷口關閉與癒合結果
摘要
- 研究設計：這是一項雙中心、第四級治療證據的回溯性病歷研究，納入2005年7月至2020年2月接受手術切除的181名化膿性汗腺炎患者，共435次手術、316個治療事件。
- 主要結果：316個治療事件中，296個（94%）在研究追蹤期間達到作者定義的癒合；整體癒合時間中位數為3.0個月，四分位距4.2個月。
- 傷口處理方式：包括立即關閉193/316（61%）、加速延遲關閉93/316（29%）、碘仿紗條輔助關閉21/316（7%）、二期癒合6/316（2%），以及其他延遲關閉3/316（1%）。
- 風險不能忽略：162/316個治療事件（51%）在術後30天內至少發生一項併發症；其中最常見的是傷口裂開或持續開放等延遲癒合。
- 最重要限制：本研究不是隨機比較，不同關閉方式被用在大小、嚴重度與部位不同的傷口，因此不能根據組間差異認定某一種手術方式較優或與另一種方式等效。
這篇研究探討的核心問題，不是「化膿性汗腺炎能不能開刀」而已，而是廣泛切除後，傷口應立即縫合、分階段關閉、搭配負壓傷口治療、使用皮瓣或皮膚移植，還是讓傷口二期癒合。研究顯示，多數治療事件最後達到傷口癒合，但傷口延遲癒合並不少見，且約五分之一的治療事件後續因同一部位的新生或進展病灶再次手術。這些數字應用於醫病溝通時，必須同時說明研究設計與病例差異。
研究背景
化膿性汗腺炎（hidradenitis suppurativa）是毛囊皮脂腺單位的慢性發炎疾病，可能在腋下、鼠蹊部、會陰、臀部及腹部皮膚皺褶等區域形成結節、膿瘍、疤痕與竇道。論文指出，疾病可能嚴重影響生活品質，部分患者甚至出現臨床憂鬱；相關共病或生活因素包括吸菸、肥胖、糖尿病、多囊性卵巢症候群與發炎性腸道疾病。
Hurley分期將疾病分成三期：第一期以結節與膿瘍為主，第三期則可出現廣泛疤痕及竇道。抗生素、類固醇與adalimumab等生物製劑可用於治療，但論文背景指出，停止藥物後可能復發；對慢性病灶而言，廣泛局部切除仍是重要的手術方式。
切除只是治療的一部分。切除後可能採取直接縫合、延遲或分階段關閉、局部皮瓣、穿通枝皮瓣或皮膚移植。立即關閉可減少開放性傷口換藥，但範圍較大或仍有感染疑慮的傷口，可能需要先以負壓傷口治療暫時處理，再進行最終關閉。既有研究常有樣本數偏小，或未詳細報告癒合時間，因此本研究希望描述兩所大型醫學中心的手術策略與結果。
研究方法
研究者回溯檢視Brigham and Women’s Hospital與Tulane University Medical Center在2005年7月至2020年2月間的病例。納入接受廣泛局部切除、以化膿性汗腺炎為主要適應症的縮胸手術或腹壁懸垂皮切除術患者；單純切開引流或手術去頂術不在研究範圍內。
研究最初辨識出195名患者及464次手術。依追蹤條件排除後，最終分析181名患者，其中Brigham and Women’s Hospital為146人、Tulane University Medical Center為35人；共計435次手術與316個「治療事件」。
治療事件是指同一次住院中，為預定治療所進行的所有介入。例如先廣泛切除並暫時置入負壓傷口治療裝置，數天後在同次住院返回手術室完成關閉，雖然包含兩次手術，仍計為一個治療事件。這項定義可避免把同一分階段療程重複計算，但也表示「手術次數」與「治療事件數」不能互換。
研究部位包括腋下、會陰、鼠蹊部或大腿、陰莖陰囊、臀部、腹部、乳房及頭頸或頭皮。雙側腋下或雙側乳房各自計為不同解剖部位。原則上，患者需由主要外科醫師或合作皮膚科醫師追蹤至少2個月；若未滿2個月已明確癒合或已需再次手術，也會納入。
作者將「癒合」定義為完整傷口關閉，或最終追蹤時剩餘開放面積不超過1平方公分且沒有其他併發症。術後併發症包括最終未癒合，或術後30天內出現延遲癒合、出血、感染、血清腫或血腫、增生性肉芽組織及局部新病灶。
統計分析使用雙尾未配對t檢定、卡方檢定或Fisher精確檢定；追蹤及癒合時間的院際比較則先檢驗常態性，再使用Mann–Whitney檢定。統計顯著門檻設定為p＝0.05。論文沒有報告信賴區間、風險比、勝算比或經多變項校正後的效果量。
研究結果
患者特徵與治療部位
181名患者中，女性125人（69%）、男性56人（31%），平均年齡40±14歲，平均身體質量指數為31.9±7.6 kg/m²。180名有完整資料者中，80人（44%）有吸菸史、34人（19%）有糖尿病、41人（23%）有高血壓。兩中心在這些人口學及共病資料上沒有統計顯著差異。
154/180名患者（85%）曾在研究期間第一次切除手術前接受全身性藥物治療。兩中心接受生物製劑的比例為27%對47%（p＝0.041），類固醇為40%對17%（p＝0.012），免疫抑制劑為5%對53%（p＜0.0001）。這些差異反映既往治療型態不同，不能直接解讀為某中心患者一定較嚴重。
316個治療事件涉及548個切除部位。最常見為腋下182/548（33%），其次為會陰111/548（20%）及鼠蹊部或大腿110/548（20%）。臀部病灶在Tulane中心較常見，比例為13%，Brigham中心為6%（p＝0.01）。166/316個治療事件（53%）同時切除至少兩個部位。
切除後如何關閉傷口
- 立即關閉：193/316個治療事件（61%），在切除的同一次手術中關閉全部傷口。
- 加速延遲關閉：93/316（29%），均來自Brigham中心。切除後先以負壓傷口治療暫時處理，通常2至4天後在同次住院中再次手術，完成縫合或皮膚移植。
- 碘仿紗條輔助關閉：21/316（7%），均來自Tulane中心。傷口立即關閉，但在縫線間放置碘仿紗條以協助液體排出，通常於術後第一次回診、約1週時移除。
- 二期癒合：6/316（2%），傷口保持開放並接受連續換藥。
- 其他延遲關閉：3/316（1%），使用未符合前述分類的分階段策略。
共有44/316個治療事件（14%）使用皮瓣，37/316（12%）使用皮膚移植。37個皮膚移植事件中，9個使用「回收皮膚移植」：由將被切除的病灶區取得皮膚，去除含病變毛囊皮脂腺單位的深層組織，再用於覆蓋缺損。24/37個皮膚移植事件（65%）在移植物上加用負壓傷口治療。
癒合、再次手術與併發症
整體而言，296/316個治療事件（94%）達到研究定義的癒合，癒合時間中位數為3.0個月，四分位距4.2個月。研究同時指出，36%的治療事件在術後2個月內已癒合，因此即使未達一般要求的2個月追蹤，也依研究規則納入。
必須注意，這裡的「94%癒合」是研究期間內的傷口結果，不等於疾病永久治癒。共有63/316個治療事件（20%）後續因同一部位出現新的或進展中的疾病而再次手術。
術後30天內，162/316個治療事件（51%）至少發生一項併發症。研究共記錄184項併發症，其中延遲癒合119/184（65%）最常見，其定義包括傷口裂開或臨床檢查仍有任何開放區域。其他事件包括感染12/184（6%）、局部新病灶9/184（5%）、增生性肉芽組織7/184（4%）、出血6/184（3%），以及血清腫或血腫5/184（3%）。作者表示，多數延遲癒合以保守性傷口照護處理。
兩中心與不同關閉方式的比較
Tulane中心報告的平均切除面積較大：261 cm²，相較Brigham中心的151 cm²，p＝0.0003。其癒合比例為40/47（85%），Brigham中心則為256/269（95%），絕對差約10個百分點，p＝0.017。然而，兩中心的局部再次手術率為13%對21%（p＝0.18），術後併發症率為45%對52%（p＝0.33），均未達統計顯著。癒合時間中位數分別為2.5與3.0個月（p＝0.86）。
院際比較不能被解讀成其中一所醫院或某種技術較好，因為病灶部位、切除範圍、重建方法及追蹤時間不同。Brigham中心追蹤中位數為7.1個月，Tulane中心為3.6個月（p＝0.0043）。論文正文將Tulane中心追蹤時間的四分位距寫為5.7個月，但表格列為35.7個月，原文存在不一致，無法由本文判定何者正確。
在Brigham中心，立即關閉與加速延遲關閉的平均切除面積分別為94與257 cm²（p＜0.0001）；多部位切除比例為34%與76%（p＜0.0001）。兩組癒合率為98%與90%（p＝0.01），所報癒合時間為3.4與6.5個月（p＝0.0001），併發症比例為42%與72%（p＜0.0001）。但延遲關閉組本身即有更大、更多部位的缺損，因此不能把較慢癒合直接歸因於負壓治療或分階段關閉。
在Tulane中心，立即關閉與碘仿紗條輔助關閉的切除面積、癒合率、癒合時間、再次手術及併發症均未達統計顯著差異。例如癒合率為88%與86%，癒合時間為4.0與4.8個月（p＝0.73）。這代表研究未偵測到差異，並不證明兩種方法具有等效性；樣本數僅分別為17與21個治療事件，統計能力有限。
張光正醫師的臨床解讀
第一，手術規劃的重點應從「是否切除」延伸到「切除後如何重建」。張光正醫師解讀這份資料時，最值得帶入評估的是病灶面積、是否跨多個部位、關閉張力、可用健康皮膚、感染或滲液情形，以及糖尿病、吸菸與體重等可能影響傷口的因素。研究直接顯示臨床上使用了多種關閉策略，但沒有建立哪一種傷口應固定採用哪一種方法的適應症門檻。
第二，分階段關閉較差的表面數字，不能脫離病例嚴重度。加速延遲關閉組的切除面積約為立即關閉組的2.7倍，而且76%的事件涉及多部位切除。作者推論，其較低癒合率、較長癒合時間與較多併發症，至少部分可能來自更廣泛的疾病，而不是技術本身造成。研究支持這種方式可作為大型、多部位缺損的可行選項，但「最佳適應症」仍待前瞻性研究確認。
第三，應把傷口癒合與疾病復發或進展分開說明。94%的治療事件達到傷口癒合，不代表化膿性汗腺炎永久消失；20%的事件在研究期間仍因同一部位的新生或進展病灶再次手術。張光正醫師認為，醫病溝通若只引用94%而不交代再次手術及51%的術後併發症比例，容易高估研究所能支持的效果。
第四，術後時間表不能由單一中位數取代個別評估。研究中的3.0個月是「達到作者傷口癒合定義」的中位時間，不是恢復工作、恢復運動或停止換藥的統一時間。這篇論文未提供重返工作時間、疼痛變化、術後麻醉性止痛藥使用量、費用或患者滿意度，因此不能據此承諾個人的恢復期。
若讀者希望了解文章解讀者的專業背景，可參考張光正醫師作者資料。專業判讀仍應回到研究設計、病例選擇、追蹤完整度與結果定義，而非僅依賴姓名、機構或單一百分比。
研究限制與閱讀邊界
- 回溯性與選擇偏差：外科醫師依傷口大小、疾病嚴重度、共病與可用組織選擇方法，並非隨機分組。較複雜的病例較可能接受分階段關閉、皮瓣或皮膚移植。
- 兩中心策略高度不同：加速延遲關閉只在Brigham中心使用，碘仿紗條輔助關閉及二期癒合主要出現在Tulane中心，技術效果與中心、醫師及病例組成難以完全分離。
- 追蹤期有限且不一致：整體追蹤中位數為6.8個月，兩中心分別為7.1與3.6個月。較短追蹤可能漏掉較晚發生的局部疾病；原文對Tulane追蹤四分位距另有正文與表格不一致。
- 疾病嚴重度資料不足：論文提到最終未癒合的Brigham病例多為Hurley第三期，但沒有為全部316個治療事件提供一致的Hurley分期，也未完成可充分控制混雜因子的多變項分析。
- 統計資訊不完整：研究提供p值，但未報告信賴區間、相對風險、勝算比或預先設定的非劣性／等效性界值。因此，無顯著差異不能解讀為兩種方法效果相同。
- 結果定義偏重傷口：研究主要觀察閉合、癒合與併發症，未系統評估生活品質、疼痛、活動功能、外觀滿意度或患者報告結果。
- 外推到台灣仍有限制：病例來自美國兩所學術型三級醫療中心。這篇論文未提供台灣患者、台灣醫療流程、費用、住院給付或本地手術資源資料，不能直接推估台灣的成本與可近性。
總結而言，研究直接支持的是：在這兩所中心接受切除與重建的病例中，多數治療事件最後達到傷口癒合，而且臨床上存在多種可依缺損特性調整的關閉方式。作者進一步推論，內部負壓傷口治療銜接分階段關閉，可能適合大型、多部位切除。臨床上仍待確認的則包括各技術的精確適應症、長期復發風險、患者滿意度，以及經風險校正後的相對效果。
常見問題 FAQ
- Q：化膿性汗腺炎手術後有多少傷口能癒合？
- A：本研究中，296/316個治療事件（94%）在追蹤期間達到作者定義的癒合。癒合是指傷口完全關閉，或僅剩不超過1平方公分的開放區且沒有其他併發症；這不等於疾病永久治癒，也不能直接套用為個人成功率。
- Q：化膿性汗腺炎切除後通常多久癒合？
- A：整體傷口癒合時間中位數為3.0個月，四分位距4.2個月。這是研究中的傷口結果，不代表每位患者恢復工作、活動或停止換藥所需的時間；論文未提供這些個別恢復指標。
- Q：立即縫合一定比分階段關閉好嗎？
- A：不能由這篇研究得出立即關閉一定較好的結論。立即關閉組雖有較高癒合率與較短癒合時間，但加速延遲關閉組的平均切除面積更大，且更常涉及多個部位；非隨機分組造成明顯混雜。
- Q：負壓傷口治療在這項研究中怎麼使用？
- A：Brigham中心主要把負壓傷口治療當作切除與最終關閉之間2至4天的暫時橋接，也可能覆蓋在皮膚移植物上。這種加速延遲關閉有90%的治療事件達到癒合，但研究沒有與條件相當的隨機對照組，無法確定其相對優越性。
- Q：手術後還可能在同一部位再次開刀嗎？
- A：可能；本研究有63/316個治療事件（20%）在研究期間因同一部位的新生或進展病灶再次手術。再次手術率會受到追蹤時間與疾病嚴重度影響，不能視為固定的長期復發率。
- Q：化膿性汗腺炎手術的併發症常見嗎？
- A：研究中162/316個治療事件（51%）在術後30天內至少出現一項併發症，最常見是傷口裂開或持續開放等延遲癒合。作者指出多數延遲癒合以保守傷口照護處理，但論文未提供所有併發症的嚴重度分級及完整處置時間。
參考文獻
- 33Surgical_Management_of_Hidradenitis_Suppurativa. DOI: （DOI 未提供，請手動確認）.