手術疤痕打A型肉毒桿菌素劑量越高越好嗎？術後立即注射4 U與8 U的隨機分疤研究｜張光正醫師解讀
摘要
- 研究設計：這是一項前瞻性、隨機、分疤、劑量比較研究。研究者將同一條手術切口分成兩半，一半每隔1公分注射A型肉毒桿菌素4 U，另一半每隔1公分注射8 U，並在傷口縫合後立即施打。
- 研究人數：共納入22人，其中2人失去追蹤，最後分析20人、20條手術疤痕所形成的40個半側切口；追蹤終點為術後6個月。
- 主要結果：術後6個月，高劑量側的改良版Stony Brook疤痕評估量表（mSBSES）平均為5.90分，低劑量側為4.15分，平均相差1.75分，差異達統計顯著（p＜0.01）。病人滿意度VAS平均相差2.65分，也達統計顯著（p＜0.01）。
- 差異出現在哪裡：高劑量側在「疤痕寬度」與「切口線可見度」的評分較高；疤痕高度及紅度則沒有達到統計顯著差異。這不能解讀成兩種劑量在高度與紅度上等效。
- 最重要限制：最後只有20人、追蹤6個月，研究未提供信賴區間或正式標準化效果量，也沒有比較不注射、安慰劑或其他疤痕治療，因此只能回答本研究條件下8 U與4 U的相對差異。
這篇論文探討的不是「肉毒桿菌素能否完全消除疤痕」，而是較聚焦的臨床問題：手術縫合後立即在切口旁注射A型肉毒桿菌素時，每個注射點8 U是否比4 U帶來較好的6個月外觀。結果支持高劑量側的整體評分與滿意度較高，但樣本規模、追蹤期間及適用族群都限制了結論範圍。
研究背景
手術傷口癒合後留下的疤痕，可能因手術技術、解剖位置、皮膚張力、術後感染及免疫反應等因素而有不同外觀。論文作者指出，及早介入手術疤痕可能改善外觀，並減少後期治療需求；既有處理方式包括壓迫、放射治療、矽膠及雷射，但作者認為整體結果仍不盡理想。
過去研究曾提出，A型肉毒桿菌素可能藉由降低傷口周圍肌肉活動及張力，改善疤痕形成；其他實驗研究則探討其對纖維母細胞、肌纖維母細胞、膠原蛋白沉積及纖維化相關訊號的影響。手術後的注射時點在既有研究中並不一致，從傷口縫合後立即注射到術後9天均有報告。
然而，這些背景證據不能直接回答「同樣注射肉毒桿菌素時，較高劑量是否比較好」。因此，本研究採用分疤設計，讓每位受試者自己的疤痕同時接受兩種劑量，以降低年齡、膚質、體質、手術位置及傷口照護等個體差異造成的干擾。
研究方法
研究對象與設計
研究在鄭州大學第一附屬醫院整形外科進行，收案期間為2019年9月至2020年10月。受試者需年滿18歲、預計接受表淺腫塊切除，且膚色分類為Fitzpatrick第III型或第IV型。
怎麼讀：比較右側背部疤痕左右半部；右半部接受高劑量A型肉毒毒素，左半部接受低劑量，並比較基線與6個月影像。
這張圖顯示：圖示直接呈現同一疤痕兩側於基線及6個月後的外觀；來源未提供可由本圖單獨量化的差異或統計結果。
閱讀限制：本圖不能單獨推出高、低劑量的統計顯著性、量表分數、患者滿意度、併發症差異或對其他部位的適用性。；來源：原論文 Figure 2。
排除條件包括已知對A型肉毒桿菌素或白蛋白過敏、過去6個月曾注射A型肉毒桿菌素、有神經肌肉疾病、有肥厚性疤痕或蟹足腫病史，以及懷孕或哺乳。研究共納入22人，2人因失去追蹤退出，最終有20人完成6個月評估。
怎麼讀：比較同一腹部疤痕左右兩半：右半接受高劑量BTxA，左半接受低劑量BTxA；上、下分別為基線與6個月追蹤。
這張圖顯示：圖表直接呈現腹部疤痕在兩個時間點及兩種劑量處置側的外觀；來源未提供此圖單獨的量化數據。
閱讀限制：不能僅依此圖判定高劑量優於低劑量，也不能推出統計顯著性、疤痕評分或不良反應差異。；來源：原論文 Figure 3。
這項研究採同一條疤痕左右分半或上下分半的隨機比較。研究者利用隨機數字決定哪一半接受低劑量、哪一半接受高劑量。病人、執行注射者及疤痕評估者均不知道各半側所使用的劑量。論文將其描述為前瞻性、分疤、隨機對照試驗。
手術與注射方式
腫塊切除後，研究者先評估切口張力，再以3–0至5–0可吸收縫線處理皮下組織及真皮層，表皮則以6–0或7–0尼龍線間斷縫合。傷口完全關閉後，在切口中點做記號，將兩半分派至不同劑量。
- 低劑量側：每個注射點4 U A型肉毒桿菌素。
- 高劑量側：每個注射點8 U A型肉毒桿菌素。
- 注射間距：每隔1公分一點。
- 注射位置：距傷口邊緣5毫米處，採真皮內注射。
- 注射時點：手術切口縫合完成後立即注射。
因此，論文中的4 U與8 U不是整條疤痕的總劑量，而是每一個注射點的劑量。研究使用100 U裝的A型肉毒桿菌素，分別稀釋成每0.1毫升含4 U或8 U，並以相同外觀的溶液、1毫升注射器及29G針頭注射。
術後病人在恢復室觀察30分鐘，依手術位置及癒合狀況每2至3天消毒與更換敷料，拆線時間則視手術部位決定。研究期間沒有另外給予壓迫或矽膠等抗疤治療，讓兩側主要差異集中在肉毒桿菌素劑量。
評估工具與統計方式
主要評估時間點為術後6個月。兩位整形外科醫師使用改良版Stony Brook疤痕評估量表評分，內容包括寬度、高度、顏色與切口線四個項目，每項0至2分，總分0至8分；分數越高代表量表所評估的外觀越好。
病人滿意度以0至10分的視覺類比量表（VAS）評估，0分代表最差、10分代表最好。主要結果為兩個劑量側的mSBSES與VAS差異；次要結果為併發症及其他不良事件。
研究使用配對檢定比較同一位病人兩半疤痕的結果。樣本數估算把VAS增加1分設定為具臨床意義的差距，在第一型錯誤0.05、統計檢定力0.8及預估10%未完成追蹤的條件下，認為需要20位病人。
研究結果
受試者與疤痕特徵
完成研究的20人中，男性11人、女性9人，平均年齡37歲，範圍18至52歲。手術位置包括臉部5例、頸部3例、上肢5例、胸壁1例、背部3例及腹壁3例。
怎麼讀：依疤痕寬度、高度、顏色（紅度）及切口線四類判讀；各類分數均為0至2分。
這張表顯示：表格直接提供mSBSES四個分項的評分定義，分數越高代表該項外觀描述較不明顯或較接近正常。
閱讀限制：來源未提供此表本身的受試者分數、組間比較或統計結果，不能據此推出治療效果或劑量優越性。；來源：原論文 Table 1。
原始診斷為先天性色素痣11例（11/20，55%）、表淺疤痕4例（4/20，20%）、脂漏性角化症2例（2/20，10%）、皮脂腺痣2例（2/20，10%），以及角化棘皮瘤1例（1/20，5%）。疤痕平均長度為8.64公分，範圍5至15公分；每位病人平均注射總量為80.40 U，範圍48至156 U。
怎麼讀：比較高劑量側（8 U）與低劑量側（4 U）各項平均分數±標準差及p值；mSBSES分數越高代表評估分數越高
這張表顯示：6個月時，高劑量側總mSBSES、疤痕寬度與切口線分數顯著較高（均p<0.01）；高度與顏色差異不顯著
閱讀限制：此表不能推出所有疤痕特徵均因高劑量改善，也不能單由表中數據推論長期效果、因果機制或普遍適用性；來源：原論文 Table 2。
術後6個月的疤痕評分
| 術後6個月評估項目 | 高劑量側：每點8 U | 低劑量側：每點4 U | 平均原始分數差 | p值 |
|---|---|---|---|---|
| 疤痕寬度 | 1.65 ± 0.49 | 1.05 ± 0.69 | 0.60分 | ＜0.01 |
| 疤痕高度 | 1.65 ± 0.59 | 1.35 ± 0.59 | 0.30分 | 0.11 |
| 顏色／紅度 | 1.55 ± 0.60 | 1.25 ± 0.64 | 0.30分 | 0.13 |
| 切口線可見度 | 1.05 ± 0.51 | 0.50 ± 0.61 | 0.55分 | ＜0.01 |
| mSBSES總分 | 5.90 ± 1.59 | 4.15 ± 1.31 | 1.75分 | ＜0.01 |
研究直接顯示：高劑量側在mSBSES總分、寬度及切口線可見度三項結果上，均有較高平均分數且達統計顯著。這表示在本研究20位完成追蹤者及6個月評估條件下，觀察到的差異不太容易僅以隨機波動解釋。
疤痕高度的p值為0.11，紅度的p值為0.13，兩者均未達研究設定的p＜0.05門檻。正確解讀是「本研究沒有證實兩側存在統計顯著差異」，而不是證明4 U與8 U在高度或紅度上完全相同，也不能宣稱兩種劑量等效。
病人滿意度
術後6個月，高劑量側的VAS滿意度平均為7.85 ± 1.27分，低劑量側為5.20 ± 1.40分，原始平均差為2.65分，p＜0.01。這個差距高於研究進行樣本數估算時採用的1分標準，但論文沒有提供平均差的95%信賴區間、個別病人的改善分布或達到特定改善門檻的比例，因此仍不能精確判定效果估計的穩定程度。
論文也沒有報告標準化效果量，例如Cohen’s d；上述1.75分及2.65分是由兩組平均值相減所得的原始分數差，不應當作正式的標準化效果量。
不良事件
20位完成追蹤者中，研究未觀察到嚴重不良反應或注射後併發症，包括血腫、感染、肉毒中毒、過敏或肌肉麻痺。不過，20人的樣本不足以排除低發生率或延遲出現的不良事件，因此不能由「本研究沒有發生」推論為所有病人或所有注射方式都沒有風險。
張光正醫師的臨床解讀
張光正醫師對這篇研究的第一個判讀重點，是先確認「高劑量」的實際定義。研究所謂高劑量，是在傷口縫合後立即於距切口5毫米處進行真皮內注射，每隔1公分注射8 U；比較組則是以相同間距注射4 U。它不是泛指任何部位使用較多肉毒桿菌素，也不能直接延伸成「劑量越高，疤痕一定越漂亮」。
第二個重點是分疤設計的價值。同一位病人的年齡、癒合體質、生活狀況及大部分術後照護條件相同，因此用同一條疤痕的兩半進行比較，能減少個體差異。這種設計特別適合檢驗局部治療差異，也是本研究比單純比較兩群不同病人更有說服力之處。
但分疤設計仍有邊界。切口兩半的局部張力、解剖方向、血流及傷口條件不一定完全一致；藥物是否可能跨越中點擴散，也沒有在研究中直接測量。研究雖有隨機分派左右或上下半側，仍不能保證所有局部差異都被消除。
第三個重點是把「統計顯著」與「臨床上值得採用」分開。高劑量側的整體mSBSES與滿意度較高，且寬度、切口線兩個項目達統計顯著，這是值得後續研究的訊號；然而，論文沒有提供信賴區間、長期結果、成本、追加治療需求或病人是否願意再次接受治療等資訊，不能只依p值完成臨床決策。
在適應性評估上，張光正醫師認為應向病人清楚說明：本研究對象是年滿18歲、Fitzpatrick第III或IV型、接受表淺病灶切除且沒有肥厚性疤痕或蟹足腫病史的人。研究結果並未直接涵蓋曾有蟹足腫者、孕婦、哺乳者、神經肌肉疾病患者、兒童、較深層手術傷口或已經成熟多年的舊疤。
作者提出，因多數病灶沒有侵犯肌肉、切除後肌肉仍完整，高劑量側依然呈現較佳外觀，因此肉毒桿菌素的作用可能不只來自肌肉放鬆，也可能涉及纖維母細胞、膠原蛋白重塑及TGF-β1相關路徑。這屬於作者依據研究結果與既有文獻提出的機轉推論；本研究沒有採集組織、測量纖維化分子，也沒有直接檢驗這些生物機轉。
因此，較合宜的醫病溝通不是保證術後立即注射8 U一定能避免肥厚性疤痕，而是說明：一項20人分疤研究顯示，在特定注射方式下，每點8 U於術後6個月的部分外觀評分優於每點4 U；是否適合個別病人，仍需結合手術位置、切口長度、局部張力、禁忌與不確定性評估。作者背景可參考張光正醫師作者資料。
研究限制與閱讀邊界
- 樣本數小：22人納入、20人完成，只有2人失去追蹤，完成率尚可，但整體樣本仍小。尤其高度與紅度的差異未達顯著，可能代表確實差異有限，也可能是統計能力不足；本研究無法區分這兩種可能。
- 追蹤僅6個月：研究只能描述術後6個月的疤痕外觀與滿意度。超過6個月後效果是否維持、兩側差距是否縮小或擴大，這篇論文未提供。
- 沒有未注射或安慰劑組：兩側都接受A型肉毒桿菌素，因此研究只能比較8 U與4 U，不能由本試驗單獨判定兩者各自比完全不注射好多少。
- 沒有建立完整劑量反應曲線：研究只比較每點4 U與8 U，沒有測試中間劑量或更高、較低劑量。作者也承認，需要在治療劑量範圍內進一步研究，才能確認效果是否與劑量成正比。
- 異質性較高：手術位置涵蓋臉、頸、上肢、胸壁、背部及腹壁，診斷也不完全相同。樣本不足以進行可靠的部位或診斷分層，因此不能確定每個部位都有相同程度的差異。
- 研究族群有限：受試者為Fitzpatrick第III或IV型，且排除肥厚性疤痕與蟹足腫病史。結論不能直接套用到所有膚色、所有疤痕體質或其他手術深度。
- 統計資訊不完整：論文報告平均值、標準差及p值，但沒有主要差異的95%信賴區間，也未提供正式標準化效果量，使讀者較難判斷估計精確度。
- 隨機分派隱蔽細節有限：論文說明隨機序列的產生方式，也表示病人、注射者與評估者均盲測，但負責產生序列者同時參與收案及分派；研究未充分說明分派隱蔽及藥液準備流程。
- 試驗登錄時序需要留意：論文所列收案期間為2019年9月至2020年10月，試驗登錄日期則為2021年1月5日。這不等於研究結果必然有偏差，但讀者無法僅憑本文確認所有主要結果是否在收案前即完整預先登錄。
- 外推至台灣仍待確認：研究來自中國單一醫院，沒有台灣受試者的分組資料，也沒有跨院驗證。台灣病人的適用程度、實際臨床流程與治療可行性，這篇論文未提供。
此外，論文沒有提供治療費用、台灣市場資訊、術後恢復期差異、6個月以後的效果持久度，也沒有比較矽膠、壓迫、雷射或其他疤痕治療。這些問題不能用本研究結果補充推測。
常見問題 FAQ
- Q：手術後立即打A型肉毒桿菌素，8 U真的比4 U更能改善疤痕嗎？
- A：在這項20人分疤研究中，每個注射點8 U的一側，術後6個月整體疤痕評分與病人滿意度均高於每點4 U的一側，且差異達統計顯著。這項結論只適用於研究採用的立即注射、每隔1公分一點及距傷口5毫米真皮內注射方式，不能擴大解讀為所有情況下劑量越高越好。
- Q：研究中的4 U和8 U是整條疤痕的總劑量嗎？
- A：不是，4 U與8 U是每一個注射點的劑量。研究在切口兩側距傷口邊緣5毫米處，每隔1公分注射一點；每位病人的平均總注射量為80.40 U，範圍48至156 U。
- Q：高劑量改善了疤痕的哪些部分？
- A：研究證實的統計差異主要出現在疤痕寬度、切口線可見度及mSBSES總分。術後6個月，高劑量側的寬度評分比低劑量側平均高0.60分，切口線評分平均高0.55分，兩者皆為p＜0.01。
- Q：8 U對疤痕凸起和紅色也比較有效嗎？
- A：這篇研究沒有證實兩種劑量在疤痕高度或紅度上存在統計顯著差異。高度比較的p值為0.11，紅度比較的p值為0.13；這代表證據不足以確認差異，而不是證明兩種劑量等效。
- Q：這項研究有發生肉毒桿菌素注射的嚴重副作用嗎？
- A：20位完成追蹤者中沒有觀察到血腫、感染、肉毒中毒、過敏、肌肉麻痺或其他嚴重注射後併發症。但樣本只有20人且追蹤6個月，無法排除罕見或較晚出現的不良事件。
- Q：研究結果能套用到蟹足腫或已形成很久的舊疤嗎？
- A：不能直接套用。研究排除了有肥厚性疤痕或蟹足腫病史者，並且是在新鮮手術切口縫合後立即注射；對既有蟹足腫、成熟舊疤或其他類型疤痕的效果，這篇論文未提供。
參考文獻
參考文獻
- Chen Z et al. Sci Rep. 2021 Jul 1. The effect of botulinum toxin injection dose on the appearance of surgical scar. DOI: 10.1038/s41598-021-93203-x. PMID: 34211099.