SMAS筋膜瓣拉皮安全嗎？229例研究比較皮下與SMAS下剝離併發症｜張光正醫師解讀

摘要

• 研究設計：這是一項單一學術機構的回溯性病歷研究，納入2003至2011年間接受全臉拉皮手術的229名連續患者，證據等級為Level IV。
• 比較方式：143人接受皮下剝離拉皮，可合併或不合併SMAS折疊縫合；86人接受SMAS下剝離並提升SMAS筋膜瓣。
• 主要結果：至少發生一項併發症的比例，皮下剝離組為29.4%（42/143），SMAS筋膜瓣組為24.4%（21/86），差異未達統計顯著（p＝0.41；摘要報告p＝0.4123）。
• 個別併發症：血腫、漿液腫、皮膚壞死、傷口感染、運動或感覺神經缺損、不理想疤痕等，兩組均未出現統計顯著差異。全部神經功能缺損皆為暫時性，並於追蹤期間恢復。
• 最重要限制：手術方式由醫師偏好決定，並非隨機分派；研究涉及14名不同經驗程度的外科醫師，且未提供效果量、信賴區間或統計檢定力，因此「沒有顯著差異」不能解讀為兩種術式已證明等效。

拉皮手術可以在不同解剖層次進行。較表淺的方式主要提升皮下皮瓣，必要時再折疊縫合SMAS；較深的SMAS筋膜瓣術式則會在SMAS下方剝離。後者可能引起患者對顏面神經損傷的疑慮。本研究真正回答的問題是：在這個學術機構的病歷資料中，SMAS下剝離是否出現較高的術後併發症比例，而不是哪一種術式效果更好或維持更久。

• 摘要
• 研究背景
• 研究方法
• 研究結果
• 張光正醫師的臨床解讀
• 研究限制與閱讀邊界
• 常見問題 FAQ
• 參考文獻
• 作者資訊

研究背景

SMAS是superficial musculoaponeurotic system的縮寫，中文通常指表淺肌肉腱膜系統。拉皮手術可只在皮下層形成皮瓣，也可在處理皮下組織之外，以縫線折疊固定SMAS；另一類方法則進入SMAS下方，提升可移動的SMAS筋膜瓣。

研究作者指出，理想的拉皮手術應兼顧結果持續性、低併發症比例與患者滿意度，但當時並沒有單一術式被公認為最佳選擇。既有文獻對不同拉皮術式的直接比較也不多，尤其涉及較深層剝離時，外科醫師最關切的風險之一是顏面神經分支損傷。

作者列出的常見局部或全身性問題包括血腫、漿液腫、感染、不理想疤痕、神經損傷、皮膚壞死及深部靜脈栓塞。論文背景並引用既有文獻，指出血腫是拉皮手術最常見的重大併發症，過去報告發生率約為1.86%至9%。不過，這個範圍屬於作者引用的既有研究，並不是本研究兩組的直接結果。

因此，本研究的主要目的不是比較年輕化程度，而是檢視單一學術機構的病歷：SMAS下剝離相較於皮下剝離、合併或不合併SMAS折疊縫合，整體與個別併發症是否有所不同。

研究方法

研究設計與納入對象

這是一項經機構審查委員會核准的回溯性病歷研究。研究者檢視2003至2011年間，由14名外科醫師執行拉皮手術的229名連續患者。所有手術均為希望改善臉部外觀的選擇性美容手術，而且都是全臉拉皮。

研究排除合併重建手術的拉皮病例10例，以及美容性骨膜下拉皮42例。由於資料來自既有病歷，而不是事前設計的隨機試驗，研究者只能分析病歷中已記錄的患者特徵、手術內容及術後問題。

兩個比較組別

• 皮下剝離組（SC＋/－P）：143人，占全部229人的62.4%。手術形成皮下皮瓣，可合併或不合併SMAS折疊縫合。其中91/143人（63.6%）接受SMAS折疊縫合，52/143人（36.4%）未處理SMAS。
• SMAS筋膜瓣組（SMAS-F）：86人，占37.6%。手術包含SMAS筋膜瓣提升。

只要進行肌肉折疊或SMAS筋膜瓣提升，組織便以可吸收或永久縫線固定。選擇SMAS下剝離或皮下剝離，取決於外科醫師的偏好，以及其訓練或執業過程累積的術式經驗，並非依研究方案隨機分派。

14名外科醫師中，有10名只採用皮下剝離；其中7人具有超過10年經驗，3人少於5年。另有4名醫師主要使用SMAS下剝離，但臨床上也會採用皮下方式；其中2人經驗超過10年，2人少於5年。

患者與手術特徵

皮下剝離組平均年齡62歲，SMAS筋膜瓣組為59歲；兩組女性均占88%。平均身體質量指數分別為25與24.94。高血壓是最常見共病，其次為糖尿病；有吸菸史者分別為4/143人（2.8%）及1/86人（1.2%）。

全部229人中，有54人（23.6%）此次接受的是再次拉皮：皮下剝離組34/143人（23.8%），SMAS筋膜瓣組20/86人（23.3%），比例未達統計顯著差異（p＝0.84）。研究無法取得部分患者第一次拉皮手術的完整手術紀錄。

98.2%的患者接受全身麻醉。85.6%採傳統切口，也就是從顳部髮際線開始、繞過耳部並延伸至下方頭皮；14.4%接受最小切口顱側懸吊拉皮（MACS facelift）。研究中沒有內視鏡拉皮。

183/229人（約80%）同時接受至少一項額外手術。皮下剝離組為106/143人（74.1%），SMAS筋膜瓣組為77/86人（89.5%）；論文報告兩組額外手術沒有顯著差異（p＝0.69）。常見合併手術包括上眼瞼整形與提眉。

結果定義與統計方法

主要結果是「是否出現至少一項併發症」。研究者記錄血腫、漿液腫、深部靜脈栓塞、皮膚壞死、不理想疤痕、傷口感染，以及運動或感覺神經缺損。

血腫與漿液腫依臨床檢查診斷；神經缺損依病史及身體檢查判定。「不理想疤痕」包括肥厚性疤痕，或患者對疤痕外觀不滿意。類別變項使用卡方檢定，連續變項使用獨立樣本t檢定；研究亦說明使用邏輯斯迴歸評估發生任何併發症的勝算，統計顯著門檻設定為0.05。

研究結果

主要結果：整體併發症

研究直接顯示：皮下剝離組有42/143人（29.4%）發生至少一項併發症，SMAS筋膜瓣組有21/86人（24.4%）。兩組相差5.0個百分點，但這只是依原始比例計算的未校正差值；差異未達統計顯著（表格p＝0.41，摘要p＝0.4123）。

論文沒有報告這項主要結果的相對風險、勝算比、95%信賴區間或調整後效果量。因此，無法從文中判斷真實差異可能落在多寬的範圍，也不能把p值大於0.05直接解讀為「兩種術式完全一樣安全」或「已證明等效」。

個別併發症比較

兩組最常見的術後問題都是不理想疤痕。全部229人中共有15例血腫，整體比例為6.6%；約80%的血腫接受手術引流或門診抽吸。共有4例漿液腫，整體比例為1.7%，全部出現在皮下剝離組，而且均與SMAS折疊縫合相關，其中2例需要引流。

研究期間沒有發生深部靜脈栓塞。所有患者在手術前後均使用循序加壓裝置，但未接受藥物性血栓預防。必須注意，研究觀察到零事件不代表風險必然為零。

全部229人共有9例傷口感染，其中1人需要開放式引流；所有患者均接受手術前後的預防性抗生素。2例部分皮膚壞死都侷限於切口線，並採保守方式處理。

顏面神經與感覺異常

全體共有9例運動神經缺損及11例感覺缺損。運動缺損在皮下剝離組為7例，SMAS筋膜瓣組為2例；感覺缺損則分別為5例與6例。這些差異均未達統計顯著。

研究直接顯示：所有神經功能缺損都是暫時性，並在追蹤期間恢復。手術紀錄也沒有顯示這些病例在手術當下發生已知的顏面神經切斷。

作者推論：作者認為多數暫時性神經問題可能與牽拉或電燒有關，而皮膚感覺短暫下降可能來自皮下剝離時小型感覺神經分支受到影響。不過，這項研究並未以神經傳導檢查驗證每一例缺損的確切機轉。

手術時間、失血量與追蹤

• 平均手術時間：皮下剝離組372分鐘，SMAS筋膜瓣組383.9分鐘，p＝0.48。
• 平均住院時間：分別為1.4天與1.5天，p＝0.36。
• 平均追蹤時間：分別為13.6個月與9.9個月，p＝0.10；摘要將後者概述為10個月。
• 平均估計失血量：分別為134.1毫升與103.5毫升，相差30.6毫升，p＝0.05。

作者將失血量差異列為統計顯著，但p值正好位於預設門檻。論文未報告信賴區間，也沒有證明約30.6毫升的平均差異具有臨床重要性，因此不能據此宣稱某一術式在出血控制上具有臨床優越性。

再次拉皮與後續修正手術

54名原本即因再次拉皮而就醫的患者中，11人（20.4%）發生某種併發症。作者表示，無論在哪一組，再次拉皮都沒有增加發生併發症的勝算；但論文沒有完整列出相應勝算比與95%信賴區間。

術後另有10人因美觀考量接受拉皮修正：皮下剝離組8/143人（5.6%），SMAS筋膜瓣組2/86人（2.3%）。內文報告p＝0.26，表格則報告p＝0.33，兩處數值不一致；不過，依研究預設的0.05門檻，兩者均未達統計顯著。

張光正醫師的臨床解讀

張光正醫師在解讀這項研究時，最重要的證據界線是：研究支持「在這個機構、這批患者與這些外科醫師的實務中，沒有觀察到SMAS筋膜瓣組併發症顯著增加」，但它沒有完成等效性或非劣性驗證。換句話說，這項結果可以降低「較深層剝離必然更危險」的直覺推論，卻不能轉化成所有患者、所有醫師與所有SMAS術式都具有相同風險。

醫病溝通時，也應將「整體併發症」拆開討論。研究中的整體比例包含不理想疤痕、短暫感覺異常、血腫及感染等不同嚴重程度的事件。29.4%與24.4%不是手術失敗率，更不是永久傷害率；兩組最常見問題是不理想疤痕，而所有記錄到的神經缺損皆在追蹤中恢復。

張光正醫師進一步提醒，術式不能只依單一p值選擇。這項研究的手術方法由醫師偏好及既有經驗決定，研究也沒有交代患者的老化型態、組織鬆弛程度或其他解剖條件如何影響選擇。因此，它無法建立「哪一類患者一定應做SMAS筋膜瓣」的適應症規則，也不能證明皮下剝離較適合某個年齡或臉型。

作者在結論中提出，SMAS下剝離可達到與傳統皮下拉皮「相似的安全性」，並可能具有提升SMAS筋膜瓣的額外優點。前半段屬於作者依觀察結果提出的推論；後半段所稱的潛在優點，並未由本研究的效果持續度、患者滿意度或標準化外觀評分加以驗證。

因此，較穩健的臨床說法是：此研究沒有發現SMAS下剝離造成較高的整體或個別併發症比例，但實際評估仍需把預定剝離層次、外科醫師對該術式的熟悉度、合併手術及患者可接受的風險一併納入。關於本文解讀者的資料，可參考張光正醫師作者資料。

研究限制與閱讀邊界

1. 不是隨機對照試驗：術式由外科醫師偏好與經驗決定，患者也可能因未被完整記錄的臨床條件而接受不同術式，因此存在選擇偏差與混雜因素。
2. 回溯性病歷資料：併發症是否被記錄，取決於病歷完整度。研究雖表示採取仔細且包容的方式納入輕微問題，仍可能漏掉在其他機構處理或未回報的事件。
3. 多名術者與技術異質性：研究包含14名經驗程度不同的外科醫師，而且皮下剝離組同時混合「單純皮下剝離」與「皮下剝離加SMAS折疊」兩種處理。這使研究較接近真實世界資料，卻降低了對單一標準化術式的解釋能力。
4. 大量合併手術：183/229人同時接受至少一項額外手術，可能影響手術時間、失血量、住院與併發症，但本文沒有提供足以分離各手術影響的完整效果估計。
5. 追蹤不一致：皮下剝離組平均追蹤13.6個月，SMAS筋膜瓣組9.9個月，且標準差分別達17.2與14.7個月。論文未提供追蹤範圍、失訪比例或固定評估時間點，較晚出現的問題可能未被同等捕捉。
6. 缺乏效果量與精確度資訊：論文沒有提供主要結果的相對風險、調整後勝算比、95%信賴區間，也沒有樣本數估算或統計檢定力分析。無顯著差異可能代表真實差異很小，也可能是樣本不足以偵測差異。
7. 部分數據報告不一致：後續拉皮修正的比較，內文報告p＝0.26，表格報告p＝0.33。雖然都不顯著，但讀者仍應留意原文的內部差異。
8. 外推至台灣仍待確認：研究來自單一學術機構，兩組女性均占88%，平均年齡為59至62歲，98.2%接受全身麻醉，且約80%合併其他手術。論文沒有台灣患者資料，不能直接推定台灣不同醫療場域會得到相同比例。

這篇論文未提供：手術費用、實際恢復期、重返工作時間、疼痛程度、標準化美容效果、效果持久度及患者滿意度。因此，本研究只能用來討論所記錄的安全性結果，不能回答哪一種拉皮效果更自然、維持更久或整體價值更高。

常見問題 FAQ

Q：SMAS筋膜瓣拉皮比皮下拉皮更容易出現併發症嗎？

A：這項研究沒有發現SMAS筋膜瓣組的併發症比例顯著較高。皮下剝離組為29.4%（42/143），SMAS筋膜瓣組為24.4%（21/86），p＝0.41；但研究不是等效性試驗，也未提供信賴區間，因此不能宣稱兩者已被證明完全等效。

Q：SMAS下剝離會增加顏面神經損傷嗎？

A：在這229名患者中，沒有觀察到SMAS筋膜瓣組的運動神經缺損顯著增加。運動缺損分別為皮下剝離組7/143人（4.9%）與SMAS筋膜瓣組2/86人（2.3%），p＝0.49；所有運動及感覺缺損均為暫時性並在追蹤中恢復，但樣本數不足以排除罕見永久損傷。

Q：拉皮手術最常見的問題是什麼？

A：本研究兩組最常見的問題都是不理想疤痕。皮下剝離組為10/143人（7.0%），SMAS筋膜瓣組為7/86人（8.1%），p＝0.80；其定義包括肥厚性疤痕或患者對疤痕外觀不滿意。

Q：兩種拉皮術式的血腫風險有差別嗎？

A：本研究沒有發現血腫比例的顯著差異。皮下剝離組為9/143人（6.3%），SMAS筋膜瓣組為6/86人（7.0%），p＝1.00；全部229人的整體血腫比例為6.6%，其中約80%接受手術引流或門診抽吸。

Q：再次拉皮會不會比較容易發生併發症？

A：這項研究未發現再次拉皮顯著增加併發症的可能性。共有54/229人（23.6%）此次接受再次拉皮，其中11人發生某種併發症；但部分患者第一次手術的方式與手術紀錄不完整，論文也未完整報告勝算比及95%信賴區間。

Q：這篇研究能證明SMAS筋膜瓣拉皮效果更持久嗎？

A：不能。研究的主要結果是併發症比例，沒有提供標準化美容效果、患者滿意度或長期維持度評估；平均追蹤時間也只有皮下剝離組13.6個月與SMAS筋膜瓣組9.9個月。

參考文獻

參考文獻

1. Is the SMAS Flap Facelift Safe? A Comparison of Complications Between the Sub-SMAS Approach Versus the Subcutaneous Approach With or Without SMAS Plication in Aesthetic Rhytidectomy at an Academic Institution. DOI: （DOI 未提供，請手動確認）.

作者資訊