整形手術靜脈血栓預防怎麼選？氣壓壓迫、麻醉與抗凝血藥的效益、血腫風險與共識解讀

摘要

• 研究設計：這是由美國整形外科醫師協會贊助的系統性回顧、統合分析與共識會議。研究者檢索 MEDLINE、EMBASE 與 Cochrane Library，自資料庫建立起至 2014 年 12 月 21 日，共納入 27 項研究、30 篇報告，其中只有 5 項為隨機對照試驗。
• 麻醉方式：兩項研究的合併分析顯示，非全身麻醉相較於全身麻醉與較低的靜脈血栓栓塞發生率相關，合併勝算比為 0.11，95% 信賴區間為 0.03～0.43；但資料包括可能有明顯回憶偏差的醫師問卷，證據等級為 1C。
• 機械性預防：共識小組建議整形手術期間使用間歇性氣壓壓迫。其他外科領域的統合分析顯示，其預防深部靜脈栓塞的效果優於彈性壓力襪，勝算比為 0.61，95% 信賴區間為 0.39～0.93；不過這項建議主要是由其他外科專科的證據間接推導。
• 藥物預防：在未依風險分層的整形手術族群中，論文沒有證明低分子量肝素或未分段肝素相較於單獨機械性預防具有明確優勢；低分子量肝素則與再次手術處理血腫的風險增加相關。相關建議均為低確定性的 2C 等級。
• 最重要限制：多數納入研究為回溯性觀察研究，手術種類、藥物劑量與給藥時間差異很大，部分手術亞組人數少、信賴區間寬；而本次提供的論文文字省略了部分整體化學預防及 Caprini 分層結果，因此無法完整呈現其合併效果量。

深部靜脈栓塞與肺栓塞合稱靜脈血栓栓塞。論文指出，有症狀肺栓塞患者中約 10% 會在 60 分鐘內死亡；存活者也可能發生右心負荷或右心衰竭。另一方面，抗凝血藥物可能增加術後出血或血腫，某些部位的血腫甚至可能危及呼吸道。因此，真正的臨床問題不是「要不要一律使用抗凝血藥」，而是如何依病人風險、手術位置、麻醉方式與出血後果，選擇適當的預防組合。

• 摘要
• 研究背景
• 研究方法
• 研究結果
• 張光正醫師的臨床解讀
• 研究限制與閱讀邊界
• 常見問題 FAQ

研究背景

整形手術涵蓋的範圍很廣，從拉皮、腹部整形、體態雕塑，到乳房重建與頭頸部游離皮瓣重建，手術時間、剝離範圍、活動受限程度及出血後果均不相同。將所有病人視為相同風險，可能讓低風險者承受不必要的出血負擔，也可能低估高風險者的血栓危險。

血栓形成可由 Virchow 三要素理解，包括靜脈血流停滯、高凝血狀態與血管內膜損傷。全身麻醉及肌肉鬆弛會減少小腿肌肉幫浦功能，使下肢靜脈血液回流下降。相對地，間歇性氣壓壓迫可由遠端向近端依序擠壓，減少靜脈鬱積與擴張，並刺激人體內生性纖維蛋白溶解機制。

這項共識的目標，是延續 2011 年美國整形外科醫學會的建議，重新檢視不同麻醉方式、彈性壓力襪、間歇性氣壓壓迫及化學預防的效益與風險，同時評估能否依手術種類或 2005 年 Caprini 風險評估分數提出更精確的建議。

研究方法

研究團隊從 MEDLINE、EMBASE 與 Cochrane Library 建庫起檢索至 2014 年 12 月 21 日，未限制研究設計或出版日期。可納入的研究包括隨機對照試驗，以及具比較組的前瞻性或回溯性世代研究、病例對照研究；沒有比較組的研究則排除。

研究對象為接受整形手術，或接受血栓風險相近手術的成人，例如耳鼻喉頭頸手術與腹壁重建。兒童研究不納入。分析的預防措施包括：

• 抗凝血或抗血小板等化學預防，例如未分段肝素、低分子量肝素、Xa 因子抑制劑、直接凝血酶抑制劑、華法林、右旋糖酐及阿斯匹靈。
• 麻醉與周術期管理方式，包括麻醉種類及液體管理策略。
• 機械性預防，包括彈性壓力襪與間歇性氣壓壓迫。
• 機械性預防合併化學預防，與單獨機械性預防之比較。

主要結局為術後有症狀且經影像確認的深部靜脈栓塞、有症狀且經影像確認的肺栓塞，以及需要返回手術室處理的出血。研究者也將深部靜脈栓塞或肺栓塞合併為靜脈血栓栓塞結局。原先規劃分析輸血，但共識小組認為輸血決定受多重因素影響，混雜風險過高，因此一致決定移除。

隨機試驗使用 Cochrane Risk of Bias Tool 評估偏差，世代及病例對照研究則使用 Newcastle-Ottawa Scale。隨機試驗的二元結局以風險比分析，觀察性研究以勝算比分析，均附 95% 信賴區間。統合分析採隨機效應模型；異質性檢定以 p＝0.10 為判定門檻，並使用 I² 量化。I² 超過 75% 時不合併資料。

檢索最初找到 8,835 筆紀錄，另由摘要與系統性回顧參考文獻找到 7 項研究。去除重複後剩 7,590 筆，經標題與摘要篩選後有 36 項進入全文審查，其中 6 項被排除，最後納入 27 項研究、共 30 篇報告。研究設計包括 5 項隨機對照試驗、1 項前瞻性世代研究、1 項前瞻性病例對照研究、1 項隨機郵寄問卷調查，以及 19 項回溯性世代研究。

研究結果

非全身麻醉與較低血栓發生率相關，但證據品質有限

麻醉方式的分析來自兩項研究。一項是 273 位醫師回報 9,937 例拉皮手術的問卷調查，另一項是腹部整形手術的回溯性世代研究。論文正文稱後者分析 377 例接受全身或硬膜外麻醉的手術；表格則列出研究總樣本為 395 人，其中硬膜外麻醉 353 人、全身麻醉 24 人，兩組合計為 377 人。論文本身未進一步說明這項人數差異。

合併分析顯示，非全身麻醉相較於全身麻醉與較低的靜脈血栓栓塞率相關，勝算比為 0.11，95% 信賴區間為 0.03～0.43。作者因此建議，在手術條件允許時，可考慮監測式麻醉照護、局部麻醉合併鎮靜或神經軸麻醉，建議等級為 1C。

這是統計上的顯著相關，不代表非全身麻醉已被證明在所有整形手術中具有臨床優越性。部分大型、長時間或涉及呼吸道的手術本來就需要全身麻醉，兩組病人的手術複雜度也可能不同；此外，9,937 例拉皮手術的資料來自醫師回憶，作者明確指出有相當大的回憶偏差。

間歇性氣壓壓迫是主要機械性預防建議

共識小組建議整形手術病人在周術期使用間歇性氣壓壓迫，GRADE 等級為 1B。彈性壓力襪在其他外科專科亦與較低的靜脈血栓栓塞風險相關，同樣被列為 1B 建議。

其他外科病人的統合分析顯示，間歇性氣壓壓迫在降低深部靜脈栓塞方面優於彈性壓力襪，勝算比為 0.61，95% 信賴區間為 0.39～0.93。不過，整形外科本身缺少嚴謹的直接研究，因此這項結論具有證據間接性。

論文也指出，目前沒有足夠直接研究證明，在已使用間歇性氣壓壓迫的整形手術病人身上，再加彈性壓力襪能帶來額外效益。因此，不能把「兩者併用一定更好」視為本研究的結論。至於大腿型、小腿型或足部幫浦等不同裝置，既有資料亦不足以確立哪一種最佳。

化學預防不能脫離風險分層與出血部位討論

本次提供的論文文字省略了部分化學預防整體分析及 2005 年 Caprini 分數分層的數值內容，因此無法核對各風險層的完整樣本數、效果量與信賴區間。可確認的是，作者並未主張所有整形手術病人都常規接受抗凝血藥物，而是持續強調血栓效益與出血風險之間的取捨。

關於給藥時機，術前開始與術後開始化學預防的合併資料，對靜脈血栓栓塞降低及再次手術血腫均未顯示清楚差異。作者認為現有資料不足以推薦術前優於術後給藥，等級為 2C。術前給藥在分析中未與較高血腫風險相關，但由於信賴區間很寬，這不能被解讀成兩種時機已證實同等安全。

低分子量肝素與未分段肝素不能視為完全相同

在未依個別風險分層的整形手術族群中，低分子量肝素或未分段肝素相較於單獨機械性預防，都沒有呈現明確的靜脈血栓栓塞預防優勢，建議等級為 2C。這裡的「沒有呈現優勢」不等於已證明無效或兩者等效，而是現有資料無法確立差異。

出血方面，低分子量肝素與再次手術處理血腫的風險增加相關，未分段肝素則未觀察到相同結果，等級同為 2C。作者提醒，部分研究使用較積極的 enoxaparin 給藥方式，例如術前、術中或術後 2 小時內給第一劑，又涉及血管豐富及廣泛剝離的手術；這些研究的信賴區間很寬，可能影響合併估計。未分段肝素「未達顯著」也不能直接解讀成沒有出血風險。

不同手術不能套用同一套藥物預防規則

依手術種類分析時，多數亞組樣本數偏少，造成信賴區間寬。對未依個人風險分層的 TRAM 腹直肌皮瓣乳房重建、體態雕塑，以及非游離皮瓣頭頸手術，作者不建議常規加入化學預防，建議等級為 2C。

但 TRAM 分析無法區分帶蒂皮瓣與游離皮瓣，兩者在手術範圍、手術時間及腹壁關閉張力上可能不同，因此不應把此結果視為所有 TRAM 手術均適用的確定答案。

頭頸部游離皮瓣重建則呈現不同取捨：化學預防可能降低靜脈血栓栓塞，卻也與血腫增加相關，建議等級為 2C。由於頸部或呼吸道旁的血腫可能產生嚴重後果，作者建議逐案評估，而非僅依統計上的血栓下降決定用藥。

張光正醫師的臨床解讀

這篇論文最實用的訊息，不是找出一種適用所有人的「最佳方案」，而是建立分層思考。張光正醫師在解讀此類共識時，首先應區分三個層次：病人本身的血栓風險、手術造成的額外風險，以及一旦出血後可能產生的解剖部位後果。尤其頭頸部手術，血腫不只是外觀或再次手術問題，也可能鄰近呼吸道，因此不能只比較血栓事件的數字。

第二個重點是優先辨認低傷害、可普遍考慮的措施。現有共識支持間歇性氣壓壓迫，若手術本身允許，也可評估保留小腿肌肉幫浦功能的非全身麻醉方式。然而，麻醉選擇仍須以手術需求與病人安全為前提，不能為了降低血栓風險而忽略呼吸道控制、手術時間或操作範圍。

第三，化學預防應被視為個別化決策，而非固定套餐。張光正醫師的臨床判讀重點會放在：研究是否真的納入相同手術、是否依 Caprini 分數分層、藥物劑量與第一劑時間是否相近，以及研究所稱的「出血」究竟是輕微瘀青、一般血腫，還是必須再次手術。這篇論文將「需返回手術室的出血」列為主要結局，臨床意義較明確，但仍不能涵蓋所有出血嚴重度。

最後，GRADE 1B 或 1C 的「強建議」不代表證據毫無疑問；GRADE 2C 更表示估計具有高度不確定性，其他作法也可能合理。閱讀國際共識時，應同時看建議強度、證據品質與適用族群，而不是只摘錄一句結論。作者背景與專業資料可參考張光正醫師作者資料，但任何個別病人的預防策略仍須回到實際手術與風險評估。

研究限制與閱讀邊界

• 高品質試驗不足：27 項納入研究中只有 5 項隨機對照試驗，多數為回溯性世代研究，容易受到病人選擇、手術複雜度及醫師用藥偏好的混雜影響。
• 研究族群異質：研究包含拉皮、腹部整形、乳房重建、體態雕塑、頭頸腫瘤、游離皮瓣、燒燙傷及其他相近手術，不能假設所有結果可互換。
• 介入方式不同：不同研究使用不同肝素種類、劑量、頻率與開始時間；部分研究合併彈性襪或氣壓壓迫，使單一措施的效果不容易分離。
• 部分證據為間接證據：機械性預防的 1B 建議有相當部分來自一般外科與骨科統合分析，而非整形外科病人的直接研究。
• 統計能力有限：依手術種類或給藥時間分組後，許多亞組樣本數小、信賴區間寬。未達統計顯著不能被解讀為兩種策略等效或完全沒有風險。
• 追蹤資訊不足：提供的論文內容未列出所有研究一致的追蹤期限，因此無法確認各研究捕捉術後晚發血栓的能力是否相同。
• Caprini 數據不完整：本次提供文字省略了部分 2005 年 Caprini 分層分析，本文不能自行重建各分數層的效果量。
• 台灣適用性仍待確認：論文沒有提供台灣病人、族群差異、台灣臨床流程或醫療制度分析，因此不能直接推定相同事件率或用藥效益會完全適用於台灣。
• 其他資訊未提供：這篇論文未提供費用、一般恢復期、預防措施對美容效果持久度的影響，也未提供台灣市場資訊。

作者也將早期下床活動、不同氣壓壓迫裝置、同時接受多項手術的安全性、荷爾蒙相關風險、預防持續時間、Caprini 分數大於 8 分者是否需要延長預防，以及手術時間的影響，列為未來研究方向。這表示上述問題在這篇共識中仍未獲得確定答案。

常見問題 FAQ

Q：整形手術一定要打抗凝血針預防血栓嗎？

A：不一定。這篇論文沒有支持所有未分層的整形手術病人常規接受化學預防；是否用藥應同時考量個人血栓風險、手術種類及出血後果。部分手術亞組的建議只有 GRADE 2C，代表證據品質低、估計仍不確定。

Q：氣壓壓迫裝置和彈性襪，哪一種預防血栓較好？

A：間歇性氣壓壓迫獲得較優先的建議。其他外科領域的統合分析顯示，它相較彈性壓力襪可降低深部靜脈栓塞，勝算比為 0.61，95% 信賴區間為 0.39～0.93；但整形外科的直接高品質證據仍不足。

Q：局部麻醉或硬膜外麻醉能降低整形手術血栓嗎？

A：研究顯示非全身麻醉與較低的靜脈血栓栓塞發生率相關，合併勝算比為 0.11，95% 信賴區間為 0.03～0.43。不過證據包含具回憶偏差的問卷研究，且部分手術必須使用全身麻醉，因此不能單憑此結果更改必要的麻醉方式。

Q：抗凝血藥應在手術前打，還是手術後打？

A：這篇論文沒有足夠資料推薦術前優於術後。兩種時機在血栓降低與再次手術血腫方面均未呈現清楚差異，但信賴區間很寬；因此「沒有顯著差異」不能解讀為兩種時機已證明等效。

Q：低分子量肝素比一般肝素更適合整形手術嗎？

A：這篇研究沒有證明低分子量肝素在未分層整形手術族群中更具預防優勢。低分子量肝素與再次手術血腫增加相關，未分段肝素未呈現相同統計結果；但證據等級為 2C，不能據此斷言未分段肝素完全沒有出血風險。

Q：頭頸部游離皮瓣手術使用抗凝血藥安全嗎？

A：研究顯示可能降低靜脈血栓栓塞，但同時增加血腫風險。由於頸部或呼吸道旁出血可能造成嚴重後果，論文建議逐案權衡，而不是常規套用；相關證據等級為 2C。

參考文獻

1. Copyright © 2015 American Society of Plastic Surgeons. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.. DOI: （DOI 未提供，請手動確認）.