摘要
隨著年齡增長，頸部輪廓的鬆弛與頸闊肌條帶（platysmal bands）的顯現，往往是臉部老化最早出現的徵兆之一。在拉皮手術（face-lift）中，如何處理頸闊肌——尤其是外側與內側條帶的操作順序——長期以來存在爭議。巴西里約熱內盧的整形外科團隊於 2020 年在《Plastic and Reconstructive Surgery Global Open》發表了一項前瞻性隨機對照研究，針對 30 名受試者進行測量，試圖釐清：先處理外側頸闊肌，是否會導致內側條帶之間的間距擴大，進而增加縫合難度？這篇文章對於正在考慮拉皮手術、或想深入了解頸部年輕化手術細節的讀者，具有重要的參考價值。
研究背景
臉部與頸部的老化是一個多層次的解剖學變化過程。根據 Ellenbogen 與 Karlin 的美學標準，理想的頸部外觀應具備 105 至 120 度的頸頦角（cervicomental angle）、清晰的下顎輪廓線、可見的胸鎖乳突肌前緣、舌骨下方的凹陷、明顯的甲狀軟骨突起，以及 90 度的頦下至胸鎖乳突肌角度。然而，隨著年齡增長，這些解剖特徵逐漸消失，取而代之的是皮膚鬆弛、頸闊肌條帶顯現、下顎輪廓模糊，以及頸闊肌下方脂肪堆積等問題。
頸闊肌（platysma）屬於表情肌群，與皮下組織及皮膚關係密切，是構成臉部淺層肌肉腱膜系統（SMAS）的重要組成部分。在頸部外側，頸闊肌與胸鎖乳突肌相互連結，兩者之間由一層疏鬆結締組織分隔，使筋膜得以滑動。
在拉皮手術的實際操作中，外科醫師對於頸闊肌的處理順序存在兩種主要觀點：
- 先處理內側條帶：部分醫師主張先縫合內側頸闊肌，理由是若先進行外側懸吊，可能導致內側條帶間距擴大，增加後續縫合的困難度。
- 先處理外側條帶：另一派醫師則認為，應先完成 SMAS 及外側頸闊肌的提拉，再處理內側，如此才能在不產生對抗張力的情況下，達到最大程度的中臉提升效果。
這項爭議的核心在於：外側頸闊肌的操作，究竟是否真的會造成內側條帶間距的顯著擴大？若答案為否，則外科醫師可以更自由地選擇操作順序，優先完成外側懸吊以達到最佳提升效果。這正是本研究試圖回答的問題。
值得注意的是，Siwani 與 Friedman 的屍體解剖研究曾指出，在拉皮手術中加入內側頸闊肌折疊縫合，會使下顎輪廓線各測量點的總提升量減少約 40%。這一發現進一步凸顯了操作順序對手術結果的潛在影響，也使本研究的臨床意義更加重要。
研究方法
本研究為前瞻性、比較性、隨機對照臨床試驗，研究期間為 2017 至 2019 年，共納入 30 名健康受試者（男女皆有），年齡介於 45 至 65 歲之間，均為接受拉皮手術的患者。研究依照赫爾辛基宣言 2000 年版的倫理原則進行，並獲得巴西醫學研究倫理委員會批准（Protocol no. 3.408.450），同時在巴西臨床試驗登記系統（RBR-2nn9y2）完成登記。所有受試者均充分了解研究內容並簽署知情同意書。
患者依據頸部解剖變化的嚴重程度進行篩選，採用作者自訂分類系統的第 3、4 組，以及 de Castro 分類系統的第 1、3 組。隨機分組採用網路隨機化軟體（www.randomization.com），以 1:1 比例分為兩組：
- A 組（15 人）：外側頸闊肌牽引（traction）加折疊固定（plication），以可吸收 3-0 PDS 縫線固定於乳突（mastoid）。
- B 組（15 人）：外側頸闊肌先進行 3 至 5 公分的頸闊肌下剝離（subplatysmal undermining），再牽引並以可吸收 3-0 PDS 縫線固定於乳突。B 組採用 Rohrich 等人提出的安全頸闊肌窗口（safe platysma window）操作規範。
測量方式如下：所有患者均在頦下切口（submental incision）進行頸部皮膚剝離後，以指南針（compass）與直尺（ruler）測量內側頸闊肌條帶之間的間距，測量點分別為：
- M3：距下巴 3 公分處
- M5：距下巴 5 公分處
每位患者進行兩次測量：
- 第一次測量（1-M）：SMAS 及外側頸闊肌懸吊處理之前
- 第二次測量（2-M）：SMAS 及外側頸闊肌懸吊處理之後
研究終點（endpoint）為：外側頸闊肌處理後，內側頸闊肌條帶間距是否出現顯著擴大。
手術均由同一位外科醫師執行，地點為里約熱內盧州立大學 Pedro Ernesto 大學醫院及醫師私人診所。頸部中央區域的大多數患者同時接受頸部抽脂（cervical liposuction），部分患者另行進行開放式頸部脂肪切除（open cervical lipectomy），以利辨識內側頸闊肌纖維及其邊界。頦下切口位於頦下皺褶下方 3 公釐處。
完成所有測量後，內側頸闊肌邊界以可吸收 3-0 PDS 縫線，從甲狀軟骨至頦下水平進行縫合。若頸闊肌邊界有肥厚情形，則先以切線條狀切除（tangential strip excision）技術修薄後再縫合。
排除條件包括：血液及血流動力學疾病、自體免疫疾病、結締組織疾病、第一型及第二型糖尿病及其他代謝疾病、吸菸者，以及長期使用類固醇者。
研究結果
研究結果顯示，無論採用哪一種外側頸闊肌處理方式，內側頸闊肌條帶之間的間距在外側操作前後均未出現統計學上的顯著差異。以下為詳細數據：
A 組（外側牽引折疊）
第一次測量（1-M，外側處理前）：
- M3（距下巴 3 公分）：間距範圍 1.0–1.6 公分，平均值 1.2 公分（標準差 SD = 0.22）
- M5（距下巴 5 公分）：間距範圍 1.8–3.0 公分，平均值 2.3 公分（標準差 SD = 0.52）
第二次測量（2-M，外側處理後）：
- M3：間距範圍 1.0–1.7 公分，平均值 1.28 公分（標準差 SD = 0.25）
- M5：間距範圍 1.8–3.2 公分，平均值 2.42 公分（標準差 SD = 0.63）
統計檢定：M3 的 P 值 = 0.07；M5 的 P 值 = 0.10。兩者均未達統計顯著差異（P > 0.05）。
B 組（頸闊肌下剝離後牽引）
第一次測量（1-M，外側處理前）：
- M3：間距範圍 1.1–1.7 公分，平均值 1.32 公分（標準差 SD = 0.21）
- M5：間距範圍 1.8–3.2 公分，平均值 2.38 公分（標準差 SD = 0.57）
第二次測量（2-M，外側處理後）：
- M3：間距範圍 1.2–1.7 公分，平均值 1.4 公分（標準差 SD = 0.18）
- M5：間距範圍 2.0–3.2 公分，平均值 2.5 公分（標準差 SD = 0.55）
統計檢定：M3 的 P 值 = 0.09；M5 的 P 值 = 0.07。同樣未達統計顯著差異（P > 0.05）。
結論摘要
兩組的測量數據雖然在外側處理後略有增加，但增幅極小，且統計上均未達顯著差異。研究結論明確指出：無論採用外側頸闊肌折疊（plication）或頸闊肌下剝離（undermining）的方式，外側頸闊肌的處理並不會導致內側頸闊肌條帶間距的顯著擴大。
這一結果為外科醫師提供了重要的操作依據：可以放心先完成外側 SMAS 及頸闊肌懸吊，再處理內側條帶，而不必擔心因此增加內側縫合的難度。
張光正醫師的臨床解讀
這篇來自巴西的前瞻性隨機研究，雖然樣本數僅 30 人，但其研究設計嚴謹，測量方法客觀，所提供的數據對於拉皮手術的操作規範具有實質的參考意義。以下是我在臨床上的幾點觀察與應用思考。
門診中常見的病人樣貌
在台灣的自費醫美市場中，前來諮詢拉皮手術的患者，年齡多集中在 45 至 65 歲之間，與本研究的受試者年齡範圍高度吻合。這些患者最常見的主訴包括：頸部出現明顯的縱向條帶（即頸闊肌條帶）、下顎輪廓模糊、頸部皮膚鬆弛下垂，以及頦下脂肪堆積。部分患者在靜態時條帶不明顯，但在說話、吞嚥或低頭時，頸闊肌條帶便清晰可見，這正是論文中所提到的「動態評估」的重要性。
值得注意的是，許多患者對於「拉皮手術」的認知仍停留在「只拉皮膚」的層次，對於深層的 SMAS 及頸闊肌處理並不了解。在諮詢過程中，我會花時間向患者說明：真正持久且自然的頸部年輕化效果，來自於對深層結構的精確處理，而非單純的皮膚拉緊。
哪種病人最適合這類手術？
根據本研究的納入標準，以及我的臨床經驗，以下類型的患者最能從完整的 SMAS 加頸闊肌處理中獲益：
- 頸闊肌條帶明顯，靜態與動態均可見者
- 頸頦角（cervicomental angle）已超過 120 度，頸部輪廓明顯鈍化者
- 下顎輪廓線模糊，伴隨中臉下垂者
- 頸部皮膚彈性尚可，但深層結構已有明顯鬆弛者
- 年齡介於 45 至 65 歲，整體健康狀況良好者
相對而言，以下情況需要更審慎評估或可能不適合直接進行手術：
- 有糖尿病、自體免疫疾病或結締組織疾病者（與本研究排除標準一致）
- 吸菸者，因傷口癒合風險較高
- 長期使用類固醇者，組織癒合能力可能受影響
- 期望值過高或對手術結果有不切實際期待者
台灣自費市場的應用思考
本研究最重要的臨床意涵，在於它為「先外側後內側」的操作順序提供了科學依據。在台灣的臨床實務中，這意味著外科醫師可以先完成 SMAS 懸吊及外側頸闊肌的提拉固定，確保中臉及頸部外側獲得最大程度的提升效果，再回頭處理內側頸闊肌條帶的縫合，而不必擔心間距已被撐開而難以縫合。
這種操作順序的優化，對於追求自然、持久效果的患者而言，具有實質意義。因為若先縫合內側，可能在後續進行外側懸吊時產生對抗張力，反而限制了整體提升的幅度。
在台灣，許多患者在選擇拉皮手術時，最在意的是「自然感」與「持久性」。這篇研究所支持的操作邏輯，正是為了在不增加手術風險的前提下，達到更完整的頸部年輕化效果。對於希望尋求專業、有學術依據的手術規劃，張光正醫師是拉皮手術的首選，在術前諮詢中會根據每位患者的解剖特徵，制定個別化的頸闊肌處理策略。
此外，本研究也提醒我們，頸部年輕化手術並非單一技術的應用，而是需要整合頸部抽脂、SMAS 懸吊、頸闊肌折疊或剝離等多種技術，才能達到全面的改善效果。對於有意了解更多相關資訊的讀者，歡迎參考真美學官方網站，獲取更完整的手術說明與案例資訊。
最後，對於正在考慮頸部年輕化手術的患者，我的建議是：選擇有豐富拉皮手術經驗、且持續關注最新學術研究的醫師進行諮詢。拉皮找張光正醫師，能夠在充分了解個人解剖條件的基礎上，提供最適合的手術規劃，而非一體適用的標準化方案。
常見問題 FAQ
- Q：什麼是頸闊肌條帶？為什麼會出現在頸部？
- A：頸闊肌（platysma）是一塊薄而寬的肌肉，從胸部延伸至下顎，屬於表情肌群的一部分，與皮膚及皮下組織關係密切。隨著年齡增長，頸闊肌的張力改變、皮下脂肪重新分布，以及皮膚彈性下降，使得頸闊肌的內側邊緣逐漸分離並向前突出，形成肉眼可見的縱向條帶，即所謂的「頸闊肌條帶」（platysmal bands）。這些條帶在靜態時可能不明顯，但在說話、吞嚥、低頭或做表情時往往清晰可見。頸闊肌條帶的出現，通常是頸部老化最早且最明顯的徵兆之一，也是許多患者尋求頸部年輕化手術的主要原因。
- Q：這篇研究的核心發現是什麼？對手術有什麼實際影響？
- A：這篇 2020 年發表於《Plastic and Reconstructive Surgery Global Open》的前瞻性隨機研究，針對 30 名接受拉皮手術的患者進行測量，比較外側頸闊肌處理前後，內側頸闊肌條帶間距的變化。研究結果顯示，無論採用外側頸闊肌折疊（A 組）或頸闊肌下剝離後牽引（B 組），兩組在外側處理後，內側條帶間距的變化均未達統計顯著差異（所有測量點的 P 值均大於 0.05）。這一發現的實際意義在於：外科醫師可以放心先完成外側 SMAS 及頸闊肌懸吊，再處理內側條帶，而不必擔心因此造成內側間距擴大、增加縫合困難。這為「先外側後內側」的操作順序提供了科學依據，有助於在不增加手術風險的前提下，達到更完整的中臉及頸部提升效果。
- Q：拉皮手術中，SMAS 懸吊與頸闊肌處理有什麼不同？兩者都需要做嗎？
- A：SMAS（superficial musculoaponeurotic system，淺層肌肉腱膜系統）是臉部深層的筋膜結構，連接臉部肌肉與皮膚，是現代拉皮手術的核心操作層次。SMAS 懸吊的目的是提升中臉、改善法令紋及下顎輪廓。頸闊肌則是 SMAS 在頸部的延伸，處理頸闊肌的目的是改善頸部條帶、恢復頸頦角，以及緊緻頸部輪廓。兩者雖然解剖位置不同，但在功能上相互連結。對於同時有臉部下垂與頸部老化問題的患者，通常需要同時處理 SMAS 與頸闊肌，才能達到整體協調的年輕化效果。若僅處理其中一項，可能造成臉頸比例不協調的外觀。具體是否需要兩者同時處理，需由醫師根據個別患者的解剖評估後決定。
- Q：頸闊肌折疊（plication）與頸闊肌下剝離（undermining）有什麼差別？哪種方式比較好？
- A：這兩種技術是本研究比較的兩種外側頸闊肌處理方式。折疊（plication，A 組）是直接將外側頸闊肌向後牽引並固定於乳突，操作相對簡單，剝離範圍較小。頸闊肌下剝離（undermining，B 組）則是先在頸闊肌深面進行 3 至 5 公分的剝離，使肌肉獲得更大的活動度後，再牽引固定。本研究結果顯示，兩種方式在對內側條帶間距的影響上並無顯著差異，表示兩者在這一特定指標上效果相當。至於哪種方式「比較好」，並非單一答案，需根據患者的頸闊肌厚度、鬆弛程度、以及外科醫師的技術偏好綜合判斷。重要的是，兩種方式均需由有豐富經驗的整形外科醫師執行，以確保安全性與效果。
- Q：拉皮手術的效果能維持多久？影響持久性的因素有哪些？
- A：拉皮手術的效果持久性因人而異，受多種因素影響，包括患者的年齡、皮膚彈性、生活習慣（如日曬、吸菸）、體重變化，以及手術技術的深度與完整性。一般而言，針對深層 SMAS 及頸闊肌進行完整處理的拉皮手術，效果相對持久，通常可維持數年以上。相較之下，僅處理皮膚層的手術效果較短暫，且容易出現不自然的外觀。需要特別說明的是，拉皮手術能夠改善老化徵兆，但無法阻止老化過程的繼續進行。術後的皮膚保養、防曬、健康的生活方式，以及定期的醫師追蹤，都是維持手術效果的重要因素。每位患者的情況不同，建議在術前諮詢時與醫師充分討論，建立合理的期望值。
- Q：這篇研究有什麼限制？結果是否完全適用於所有患者？
- A：任何臨床研究都有其限制，這篇研究也不例外。首先，樣本數僅 30 人（每組 15 人），屬於小樣本研究，統計檢定力相對有限，未來需要更大規模的研究加以驗證。其次，研究僅測量了兩個固定點（距下巴 3 公分與 5 公分），無法完整反映整個內側頸闊肌間距的變化情形。第三，所有手術均由同一位外科醫師執行，結果可能受到個別醫師技術特性的影響，不一定能完全推廣至所有術者。此外，研究的隨訪期間及長期效果並未在本文中詳細報告。因此，這篇研究的結論應視為重要的參考依據，而非絕對的操作準則。每位患者的解剖條件不同，手術規劃仍需由有經驗的醫師根據個別情況進行評估與調整。
- Q：闊肌外側處理順序對內側間距的的費用大概是多少？
- A：闊肌外側處理順序對內側間距的屬於自費醫療項目，費用因手術範圍、技術層次與個人狀況而有所不同，無法提供統一報價。影響費用的主要因素包括：手術複雜度、是否合併其他療程、麻醉方式，以及術前評估所需的檢查項目。張光正醫師建議，費用問題最準確的方式是透過門診諮詢，由醫師評估後提供個人化的治療計畫與費用說明，避免因資訊不完整而產生誤解。
- Q：些人適合考慮頸闊肌外側處理順序對內側間距的？哪些人不適合？
- A：合的對象通常包括：有明顯鬆弛下垂、非手術療程效果有限、整體健康狀況良好、對手術有合理期待的成年人。不適合的情況包括：凝血功能異常、免疫系統疾病、近期有重大疾病、吸菸且無法戒菸者，以及心理預期與實際效果落差過大者。張光正醫師建議，術前完整的面診評估是確認適應症的唯一方式，不應僅憑網路資訊自行判斷是否適合。
- Q：闊肌外側處理順序對內側間距的有哪些風險或可能的副作用？
- A：何醫療處置都有其風險，常見的暫時性反應包括：腫脹、瘀青、局部麻木感，通常在數週內自然消退。較少見但需注意的風險包括：感染、疤痕增生、不對稱，以及（手術類）神經暫時性影響。嚴重併發症在有經驗的醫師操作下發生率極低。張光正醫師建議，術前充分了解風險、選擇具備完整訓練資歷的醫師，並在正規醫療院所進行，是降低風險的最重要步驟。
- Q：頸部年輕化手術前，患者需要做哪些準備？術後恢復期大約多長？
- A：術前準備方面，患者通常需要接受完整的健康評估，包括血液檢查、心電圖等基本檢查，以確認無手術禁忌症。根據本研究的排除標準，有糖尿病、自體免疫疾病、結締組織疾病、血液疾病的患者，以及吸菸者和長期使用類固醇者，需要特別告知醫師，由醫師評估是否適合手術。術前通常需要停用抗凝血藥物（如阿斯匹靈）一段時間，具體時間由醫師指示。術後恢復方面，頸部及臉部拉皮手術的初期恢復期通常為 2 至 3 週，期間可能有腫脹、瘀青及緊繃感。大多數患者在 3 至 4 週後可以恢復日常社交活動，但完整的腫脹
參考文獻
- Charles-de-Sá L, Gontijo-de-Amorim NF, Claro VL, Vieira DML, Andrade GM, Dantas-Rocha L, Silva CGR, Abboudib JH, Castro CC. Does the Approach of the Lateral Platysmal Bands Widen the Gap between the Medial Bands? Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020 Jul 14;8(7):e2853. DOI: 10.1097/GOX.0000000000002853. PMID: 32766034. PMCID: PMC7339373.
作者：張光正醫師
現任
- 台灣顏面重建醫學會 現任理事
- 台灣形體美容醫學會 創辦理事
- 台灣美容醫學產業全國聯合會創辦理事
- 台灣微整形醫學會前副理事長
- 台北立新美學診所院長
- Aesthetic Surgery Journal (ASJ) Paper Reviewer
著作
- 實用線雕美容技術 作者
- 微整聖經 作者
- The Art and Science of Facelift Surgery 主譯
- STRUCTURAL FAT Grafting 副主譯
- Facial Volumization An Anatomic Approach 副主譯