SMAS表淺肌肉腱膜真的存在嗎？50具大體研究解析拉皮手術的真實解剖層次與臨床限制

摘要

• 研究設計：這是一項結合文獻回顧、分層解剖、拉皮手術式解剖、薄片塑化與全層組織學分析的解剖研究，共納入50具大體頭部，平均年齡75歲。
• 主要發現：明確的第3層肌肉腱膜結構，只出現在扁平表情肌所在區域，以及腮腺後半部上方的頸闊肌—耳周筋膜；表情肌彼此之間，尤其腮腺前方與前中臉，沒有完整連續的腱膜層。
• 核心結論：研究作者認為，若將SMAS定義為一層連接各表情肌、並分隔皮下脂肪與深層脂肪的連續腱膜，那麼SMAS並不是一個完整、特定的解剖實體。
• 手術上的意義：臨床所稱的「SMAS皮瓣」仍具有手術意義，但較可能是解剖過程中形成的複合多層皮瓣，包括厚度不一的皮下脂肪、部分表情肌與薄層深筋膜，而非先天存在、厚度固定的獨立膜片。
• 最重要限制：本研究沒有活體受試者、手術結果比較、併發症分析或長期追蹤，也未報告p值、效果量及信賴區間，因此不能據此判定任何拉皮術式較安全、效果較好或維持較久。

SMAS是拉皮手術中極常見的名詞，手術層次經常被描述為「SMAS上方」「SMAS下方」或「深層平面」。然而，如果不同醫師口中的SMAS並不是同一個組織，對手術教學、風險溝通及效果預期都可能造成誤解。這篇2024年發表於《Plastic and Reconstructive Surgery》的研究，真正挑戰的不是拉皮手術是否有效，而是我們是否一直把一個由手術形成的複合皮瓣，誤認為全臉原本就存在的完整腱膜。

• 摘要
• 研究背景
• 研究方法
• 研究結果
• 張光正醫師的臨床解讀
• 研究限制與閱讀邊界
• 常見問題 FAQ
• 參考文獻
• 作者資訊

研究背景

SMAS是「superficial musculoaponeurotic system」的縮寫，中文常譯為表淺肌肉腱膜系統。Mitz與Peyronie在1976年提出這個名詞，將其描述為位於淺層脂肪與深層脂肪之間、負責複雜臉部表情活動的肌肉腱膜層。依常用的臉部五層解剖概念，SMAS通常被歸在第3層，位於第2層皮下脂肪與第4層疏鬆組織平面之間。

問題在於，後續文獻對SMAS至少形成三種不同解釋：

• 把SMAS視為分隔皮下脂肪與深層脂肪的肌肉腱膜層，也就是第3層。
• 把SMAS視為表情肌或骨膜連接到皮膚的纖維隔膜系統，即位於皮下脂肪內的皮膚支持纖維，屬於第2層。
• 同時把第2層纖維連接與第3層肌肉腱膜都納入SMAS。

「腱膜」本來應是較緻密、常呈薄片狀的結締組織，可協助肌肉附著。SMAS名稱中的「A」正代表aponeurotic，也隱含各表情肌之間存在一層連續腱膜的假設。如果這一層其實只在特定部位出現，而不是完整覆蓋臉部，那麼將所有手術中可提起的筋膜狀組織都稱為SMAS，便可能混合了天然解剖構造與手術製造出的組織層次。

研究團隊因此提出一個直接問題：臉部是否真的存在一層明確、連續的第3層腱膜，能連接不同表情肌，並將淺層與深層脂肪完整分開？

研究方法

文獻回顧

研究者以SMAS、表淺筋膜、解剖、形態學及組織學等標題與主題詞搜尋PubMed。首次搜尋於2021年5月完成，並於2022年1月更新。搜尋得到124篇文章，約占當時520篇SMAS相關文章的24%；其中73篇實際討論SMAS的解剖或手術應用，研究者再分析各篇採用哪一種SMAS定義。

這項回顧有提供搜尋式與更新時間，但論文沒有報告多資料庫搜尋、文獻篩選者一致性、偏差風險評估或正式的統合分析，因此應將其理解為用來整理名詞差異的文獻回顧，而不是比較治療效果的系統性統合分析。

50具大體頭部的整體設計

解剖研究共使用50具大體頭部，包括16具經防腐處理與34具新鮮大體，整體平均年齡75歲。研究分成可行性研究與後續確證研究。

第一階段：21具大體的可行性研究

可行性研究納入21具大體，包括15具防腐大體及6具新鮮冷凍大體；男性10具、女性11具，平均年齡76歲，標準差14歲。研究者利用分層解剖、模擬拉皮解剖及不同方向的帶鋸大體切片，探索最適合觀察這個複雜區域的方法。

第二階段：29具大體的確證研究

後續確證研究使用29具大體，並搭配三種互補方法。論文沒有逐一交代各技術樣本之間的重疊關係，因此不能直接將下列各組數字相加，解讀成彼此完全獨立的樣本。

1. 標準化雙側解剖：在16具大體上進行，其中15具為新鮮未冷凍大體、1具為防腐大體；男性9具、女性7具，平均年齡78歲，標準差13歲，平均身體質量指數26 kg/m²，標準差5 kg/m²。每具大體左右臉採用不同方式：一側依資深作者的複合式拉皮技術解剖，另一側則以銳性分層解剖，分別檢查頸闊肌、帽狀腱膜、額肌、淺顳筋膜、眼輪匝肌與顴大肌之間是否存在連續第3層。
2. 薄片塑化：10具新鮮大體頭頸部接受軸向、冠狀及矢狀面薄片塑化；男性4具、女性6具，平均年齡67歲，標準差8歲。
3. 組織學分析：10具大體接受全層臉部組織分析；男性5具、女性5具，平均年齡81歲，標準差6歲。研究重點是確認頸闊肌是否透過腱膜連接淺顳筋膜、眼輪匝肌、顴大肌及其他提唇肌。

這些方法的優點是從肉眼解剖、手術操作、三維切面及顯微組織等不同尺度交叉檢查同一問題，而不是只依賴單一張手術照片或單一區域的組織切片。

研究結果

文獻中的SMAS並沒有一致定義

在73篇討論SMAS解剖或手術應用的文章中：

• 59篇，占81%，將SMAS視為第3層，即分隔皮下脂肪與深層脂肪的肌肉腱膜層。
• 8篇，占11%，將SMAS視為第2層，也就是表情肌或骨膜與皮膚之間的纖維連接。
• 6篇，占8%，將SMAS定義為第2層加第3層。

研究直接顯示：SMAS在既有文獻中至少有三種並存定義。這代表不同研究即使使用同一名詞，也可能實際觀察不同組織。

手術式解剖可以形成連續平面，但不代表存在連續腱膜

在模擬手術的一側，研究者可以從下方頸闊肌深面，向上延伸至顴大肌及眼輪匝肌附近，形成看似連續的深層平面。單看手術外觀，這會讓人以為其中存在一層連接各表情肌的SMAS腱膜。

然而，當解剖在顴大肌外側由深層平面轉往所謂SMAS上方時，所有標本都沒有真正穿越一層可辨識的腱膜。解剖深度主要依靠操作者經驗，而不是看見固定、明確的天然膜片。下顳隔則形成較厚的纖維脂肪分界，使深顳部與中臉深層平面不能直接連通。

前中臉找不到完整的第3層

在另一側的標準化銳性分層解剖中，帽狀腱膜、淺顳筋膜及頸闊肌都能分別從淺面與深面剝離，證明它們是可辨識的組織層。相較之下，腮腺前方的前中臉無法找到相同的獨立腱膜片。

研究者甚至可以依選擇的解剖厚度，從同一塊複合組織中製造出一層、兩層或三層外觀近似筋膜的薄片。論文以「切起司」比喻：切片是手術者從一塊組織中切出來的，不代表解剖前原本就存在數張彼此獨立的膜。

若只保留真正可辨識的腱膜結構，淺顳筋膜與頸闊肌之間會出現明顯缺口，並不存在完整連續的第3層。

薄片塑化與組織學支持解剖發現

軸向、冠狀及矢狀薄片塑化顯示，腮腺後半部上方存在清楚的第3層，但腮腺前半部及腮腺前方沒有。眼輪匝肌與顴大肌所在的上內側區域，和下方頸闊肌之間，同樣缺乏一層分隔脂肪的連續腱膜。

組織學進一步顯示，明確的腱膜性第3層只出現在腮腺區後半部。到了腮腺前半部及腮腺前方、咬肌上方，皮下脂肪與深層脂肪直接接觸，中間沒有獨立腱膜。咬肌前方的顴脂肪墊則從頰肌延伸至真皮，屬於皮下層結構，沒有形成連接顴大肌的第3層。

研究確認可辨識的第3層主要位於扁平表情肌本身，包括頸部及下臉的頸闊肌、眼周眼輪匝肌、顳部耳肌與淺顳筋膜，以及額頭與頭皮的枕額肌和帽狀腱膜。腮腺後半部的頸闊肌—耳周筋膜，則被作者解讀為頸闊肌的演化殘留。

統計結果如何閱讀？

這篇研究以定性解剖與組織學證據為主，沒有治療組與對照組，也沒有進行臨床結果比較。論文未報告p值、效果量、信賴區間、檢定力估算或觀察者一致性統計。因此，研究重點是「能否辨識特定解剖層」，而不是估算某種手術的療效差異。

作者推論：由於表情肌之間缺乏一層完整、特定且連續的腱膜，作者認為傳統定義下的SMAS並不存在於全臉。臨床上所稱的SMAS皮瓣，較合理的解釋是手術形成的多層複合皮瓣。

臨床上仍待確認：這項解剖結論是否能改善手術安全性、降低顏面神經損傷、延長拉提效果或減少鼻唇溝復發，本文都沒有用病人資料驗證。

張光正醫師的臨床解讀

張光正醫師對這篇研究的第一個判讀重點，是不要把「SMAS不是完整解剖實體」誤讀成「SMAS拉皮不存在」或「深層平面手術無效」。論文否定的是一層遍布全臉、連接所有表情肌的固定腱膜；它並沒有否定外科醫師能夠建立穩定解剖平面、提起複合組織或重新定位軟組織。

依研究結果，手術上的SMAS皮瓣是位於皮下解剖與深層平面解剖之間的組織，包括厚度不一的皮下脂肪、頸闊肌或眼輪匝肌等表情肌，以及一小部分深筋膜。其厚度會受到手術者選擇的皮下解剖深度影響，而不是由一層厚度固定的天然SMAS決定。

第二個臨床重點是分區理解。頸部與下顎附近有頸闊肌，具有較明確的肌肉性第3層；前中臉與鼻唇溝區域則沒有相同的連續腱膜支撐。論文作者因此提出，前中臉組織的維持更依賴皮下結締組織與顴脂肪墊，而不能假設有一張強韌腱膜把前方組織全部帶起。

這項觀察可作為解釋不同臉部區域力學差異的解剖假說。作者認為，它可能說明傳統深層平面術式中，鼻唇溝相較於頸部及下顎線較早再度出現的現象。不過這是根據解剖構造提出的推論，研究本身沒有追蹤病人，也沒有測量各區域的復發時間，不能把它寫成已獲臨床驗證的持久度結論。

第三個重點涉及手術教學與醫病溝通。所謂「在SMAS上方」或「SMAS下方」可能不是在所有區域都能依靠肉眼辨識的固定膜層。研究指出，後中臉的深層平面實際位於深筋膜最表淺部分，顏面神經走在更深位置；但這只是一項大體與組織學位置觀察，不能直接換算成特定術式的神經損傷率或安全保證。

張光正醫師在評估這類研究時，會把解剖證據與臨床療效證據分開：解剖研究可以校正術語、層次與手術策略，但適應症仍須考量鬆弛主要位於頸闊肌區、下顎區或前中臉，不能只用「有沒有做到SMAS」作為單一判準。不同術式的實際效果、風險及維持時間，仍需要活體臨床比較研究回答。更多作者背景可參考張光正醫師作者資料。

研究限制與閱讀邊界

• 大體研究不能呈現活體動態：研究無法直接觀察肌肉收縮、血流、傷口癒合、疤痕形成及術後重力變化。
• 樣本年齡偏高：50具大體平均年齡75歲；不同技術組的平均年齡介於67至81歲。結果是否完全適用於較年輕族群，這篇論文未提供。
• 無法確認台灣族群外推性：論文沒有提供種族、族裔或台灣受試者資料，因此不能證明不同族群的筋膜與脂肪結構完全相同。
• 處理方式可能影響組織外觀：樣本包括防腐、新鮮、新鮮冷凍及未冷凍大體。多方法交叉驗證增加可信度，但論文沒有量化不同保存方式造成的組織收縮或層次差異。
• 主要是定性判讀：研究未報告盲性判讀、觀察者間一致性、層厚量測分布、p值、效果量或信賴區間，無法用統計方式估算「不存在」結論的不確定程度。
• 手術技術可能影響皮瓣外觀：手術式解剖使用資深作者先前描述的技術。研究證明皮瓣組成會隨解剖深度改變，但沒有比較多位術者或不同拉皮術式。
• 文獻回顧範圍有限：搜尋集中於PubMed及特定標題詞，124篇文章只占當時520篇SMAS相關文獻的24%，可能未涵蓋所有術語與非英文資料。
• 沒有臨床結果：論文未提供病人樣本、比較組、恢復期、費用、滿意度、併發症、效果持久度或追蹤時間，也未提供台灣市場資訊。

因此，最穩妥的結論是：本研究對「SMAS是一層全臉連續腱膜」提出強而一致的解剖反證，但尚未證明改用新的術語或解剖觀念後，臨床結果一定更好。

常見問題 FAQ

Q：SMAS表淺肌肉腱膜到底存不存在？

A：若SMAS是指連接所有表情肌、完整分隔淺層與深層脂肪的連續腱膜，本研究認為它不存在。研究只在扁平表情肌所在區域及腮腺後半部找到明確第3層，表情肌之間與腮腺前方沒有同樣的完整腱膜。

Q：既然SMAS不是完整解剖層，SMAS拉皮就是錯誤的嗎？

A：不是。SMAS仍具有手術名詞上的意義，指皮下解剖與深層平面解剖之間形成的複合皮瓣。研究修正的是這塊皮瓣的解剖組成，而不是證明拉皮手術無效。

Q：手術中拉起來的SMAS皮瓣實際包含什麼？

A：研究顯示，它包含厚度不一的皮下脂肪、部分表情肌，以及薄層深筋膜。皮瓣厚度高度依賴手術者選擇的解剖深度，因此不應視為一張先天存在、厚度一致的膜。

Q：深層平面拉皮在前中臉也是位於SMAS下方嗎？

A：未必能用這個名稱精確描述。腮腺後半部上方的深層平面位於深筋膜較表淺部分，但在咬肌前方、頰部及前中臉，作者認為解剖實際上屬於「深層皮下」位置，因為當地沒有可供辨識的連續第3層腱膜。

Q：這篇研究能證明哪一種拉皮術式比較安全或持久嗎？

A：不能。研究沒有病人比較、併發症統計、效果量、追蹤時間或持久度資料，因此不能用來判定某種術式臨床優越，也不能據此保證顏面神經安全。

Q：研究是否能解釋鼻唇溝為什麼可能較早再出現？

A：只能提出可能的解剖解釋，尚未直接證實。作者推論前中臉缺少強韌連續腱膜，拉提後的位置較依賴顴脂肪墊與皮下結締組織；但本研究沒有術後追蹤，不能確定實際復發時間或發生率。

參考文獻

參考文獻

1. [2024PRS]表淺肌肉腱膜真的存在嗎？. DOI: （DOI 未提供，請手動確認）.

作者資訊