內眼角與眼周手術如何避免顏面神經損傷？上內側眼瞼支與三重運動神經供應的臨床風險解析｜張光正醫師解讀
摘要
- 研究設計：新鮮大體解剖研究，共納入47具大體的74側半臉，包括46具韓國大體與1具白人大體；平均年齡78.3歲，範圍59至96歲。
- 主要發現：74側半臉都在內眥區找到兩套分開的運動神經，包括供應上眼瞼的上內側眼瞼支，以及主要供應內側眉間周圍肌肉的角神經。
- 解剖重點：上內側眼瞼支、角靜脈與角神經，集中在內眥韌帶與內側眶緣交會點附近、約3至6毫米的水平範圍內；研究因此將內側眶緣與內眥韌帶上方數毫米列為顏面神經危險區。
- 概念更新：研究支持「三重運動神經供應」：上內側眼瞼支供應內側上眼瞼、下眼瞼支供應下眼瞼、角神經供應內側眉間區，而不是由角神經單獨支配整個內側眼周。
- 重要限制：這是大體解剖研究，沒有接受眼周手術的病人、比較組、神經功能測試或術後追蹤，因此可說明神經可能在哪裡受傷，但不能直接證明採用特定手術方式能降低併發症。
內眥與鼻側眼周是外開式淚囊鼻腔吻合術、眼周皮膚腫瘤切除、內眥整形與部分眼瞼手術可能經過的區域。過去常把角神經視為這一帶唯一的運動神經，但這個模型難以解釋一項臨床現象：手術明明主要位於內眥下方，術後卻可能出現內側上眼瞼閉合不全。本研究以精細顯微解剖指出，真正面臨損傷的可能是沿內側眶緣上行的上內側眼瞼支。
研究背景
眼輪匝肌負責眨眼與眼瞼閉合。若內側眼周的運動神經在手術中受損，可能造成內側上眼瞼無法完全閉合，也就是內側眼瞼閉合不全。論文引用的既有外開式淚囊鼻腔吻合術報告中，術後眼瞼閉合異常的發生比例分別為7.4%、30%與35.4%；但這些數字來自先前研究，並非本次74側半臉解剖研究所測得，也不能直接套用到所有手術或病人。
傳統「單一運動神經供應」概念認為，角神經又稱淺頰支，是內側上下眼瞼、皺眉肌與降眉間肌的主要甚至唯一運動來源。依照這個模型，若內眥下方手術切斷橫向神經纖維，理論上應較容易影響下眼瞼，卻無法充分解釋為何臨床異常主要出現在內側上眼瞼。
作者團隊先前曾提出另一種「三重運動神經供應」模型，包括：
- 上內側眼瞼支：供應內側上眼瞼。
- 下眼瞼支：供應下眼瞼的大部分眼輪匝肌。
- 角神經：沿鼻旁區上行，供應內側眉間及其他眼輪匝肌外的表情肌。
本研究的目的，是同時追蹤眼輪匝肌內與眼輪匝肌外的神經路徑，確認哪些運動神經會通過內眥區，並測量上內側眼瞼支、角神經、內側眶緣及內眥韌帶之間的關係。
研究方法
樣本與研究期間
研究於2016年1月至2020年7月間進行，共解剖74側半臉。樣本來自26名男性與20名女性韓國新鮮大體，以及1名男性白人新鮮大體，合計47具大體。平均年齡為78.3歲，年齡範圍59至96歲。
論文沒有說明74側半臉中有多少來自同一具大體的左右兩側，也未交代是否針對同一個體內的左右側相關性進行統計校正。研究依循《赫爾辛基宣言》原則，使用捐贈大體。
顯微解剖流程
所有樣本均由同一名整形外科醫師完成解剖。研究使用配有相機的手術顯微鏡，並以照片及縮時影片記錄各步驟。操作者在研究前已完成超過100次眼輪匝肌顏面神經解剖，並有27年眼周手術經驗。
解剖首先標記內眥韌帶與內側眶緣的交會點，沿內側眶緣切開皮膚、皮下纖維層與脂肪層，直到經過韌帶前方的疏鬆纖維組織看見內眥韌帶表面。研究人員接著分離上內側眼瞼支、角靜脈及角神經，再沿眼輪匝肌內外的路徑一路反向追蹤至腮腺。
測量與統計
研究測量上內側眼瞼支與角神經至內側眶緣的距離，以及上內側瞼板前支至內眥的距離，並使用IBM SPSS Statistics 23分析測量值是否與性別或左右側有關。
這項研究沒有臨床介入組、對照組或隨機分派，也沒有術前與術後比較。論文僅報告性別與左右側分析的結果為p > 0.05，未提供各項確切p值、信賴區間、標準化效果量或事前統計檢定力估算。
研究結果
所有樣本都找到兩套通過內眥區的運動神經
研究直接顯示，在74側半臉中，上內側眼瞼支與角神經都可以在內眥區辨認，兩者屬於位置與走向不同的運動神經系統。
上內側眼瞼支直徑約0.2至0.4毫米，位於內眥韌帶前方的疏鬆結締組織；脂肪較多的樣本中，則位於纖維脂肪層內。角神經直徑通常為0.3至0.6毫米，位於提上唇鼻翼肌筋膜下方，並與角靜脈相伴。
在內眥韌帶與內側眶緣，也就是前淚嵴的交會處，三項結構由外側向內側依序為：
- 上內側眼瞼支；
- 角靜脈；
- 角神經。
這些結構集中在交會點附近約3至6毫米的水平範圍，是研究中最容易辨認的位置。上內側眼瞼支相對內側眶緣的位置介於外側1.1毫米至內側2.3毫米，平均位置為0.3 ± 0.7毫米。角神經至上內側眼瞼支的平均水平距離為2.4 ± 0.8毫米，範圍1.2至6.3毫米；角神經至內側眶緣的平均距離為2.7 ± 1.0毫米，範圍1.1至5.2毫米。
上內側眼瞼支的來源與分支型態
在前頰區，上內側眼瞼支的運動成分通常不是單一神經，而是三至四條分散於眼輪匝肌內的細小分支。這些分支源自顴支或顴頰支，穿行於眶部眼輪匝肌內，並在內眥韌帶下方數毫米離開肌肉層，匯合成上內側眼瞼支，再沿內側眶緣越過內眥韌帶。
上內側眼瞼支越過內眥韌帶時，57/74側半臉（77%）呈單支，15/74側半臉（20.3%）呈兩支。論文沒有在這項分支數量統計中進一步說明其餘2側的歸類，因此不宜自行推算。
依照神經來源，作者分為三型：
- 第1型：60/74側（原文報告81.1%；圖示因四捨五入標示81.2%），由眼輪匝肌內的運動成分形成，上內側眼瞼支與角神經路徑分開。
- 第2型：12/74側（16.2%），同時由眼輪匝肌內運動成分及角神經的一條分支共同形成。
- 第3型：2/74側（論文標示3%），完全由角神經分出的顯著分支形成，眼輪匝肌內成分未參與。
這代表多數樣本中的上內側眼瞼支與角神經彼此獨立，但仍存在解剖變異。手術時不能只依賴最常見的單一模式推定神經位置。
控制眨眼的重要分支位於內眥韌帶上方
上內側瞼板前支從上內側眼瞼支分出，供應內側上眼瞼的瞼板前眼輪匝肌。研究結果段落記載其分支點位於內眥韌帶上方3至5毫米；以內眥為基準的垂直測量平均為2.8 ± 0.9毫米，範圍1.3至4.9毫米。
作者將上內側瞼板前支視為內側上眼瞼瞼板前眼輪匝肌的唯一運動來源，該區與生理性眨眼相關。因此，作者進一步推論，上內側眼瞼支沿內側眶緣的路徑，以及內眥韌帶上方數毫米的區域，都應被視為顏面神經危險區。
角神經並未直接發出橫向眼瞼分支
角神經由來自頰支與顴頰支的兩至三個運動成分匯合形成，之後沿提上唇鼻翼肌筋膜下方上行。沿途分支供應提上唇肌、鼻肌、提上唇鼻翼肌、鼻根肌，最後到達降眉間肌與皺眉肌。
研究沒有發現傳統單一神經模型所描繪、由角神經橫向進入上下眼瞼瞼部眼輪匝肌的分支。這項直接解剖結果，是作者主張更新為三重運動神經供應模型的核心依據。
下眼瞼支
下眼瞼支包含兩條主幹及一至兩條副支，主幹大致沿下眶緣中央至淚點的假想斜線通過下眼瞼內側瞼隔前區，多數瞼板前及瞼隔前運動支由此分出。其來源為顴支與顴頰支，部分來源與上內側眼瞼支共通。
統計結果應如何閱讀
性別與左右側對測量值均未呈現統計顯著關係，論文僅報告p > 0.05。這不代表男性與女性、左側與右側「完全相同」或「已證明等效」；因為研究沒有提供等效性界值、信賴區間或統計檢定力，也沒有報告比較效果量。
張光正醫師的臨床解讀
從張光正醫師的研究判讀角度，這篇論文最實用的訊息不是宣稱某種術式更好，而是提醒手術規劃不能再把內側眼周視為只由角神經供應。當切口、剝離或腫瘤切除範圍接近內側眶緣與內眥韌帶交會處時，應將直徑僅0.2至0.4毫米的上內側眼瞼支納入風險評估。
這套解剖模型也提供了內側上眼瞼閉合不全的可能機轉：即使手術主要位於內眥下方，只要傷及從前頰區匯合後沿內側眶緣上行的上內側眼瞼支，仍可能影響內側上眼瞼，而不一定先表現為下眼瞼無力。這是根據神經走向提出的合理解釋，但本研究並未在實際病人中同時記錄損傷位置與術後功能，因此仍屬解剖證據支持的臨床推論。
作者認為，這項資訊可能與外開式淚囊鼻腔吻合術、眼周皮膚癌切除、內眥撕脫傷修復、顏面骨折復位、內眥整形及向內延伸的上眼瞼整形有關。對醫病溝通而言，較適當的說法是「這些手術可能接近重要運動神經」，而不是宣稱依照這張解剖圖操作就能保證避免閉眼異常。
論文作者另提出，可利用內眥韌帶與內側眶緣交會點尋找上內側眼瞼支、角靜脈及角神經，也可能透過超音波追蹤角靜脈以協助定位。然而，研究沒有實際比較超音波導引與傳統辨識方式的準確率、手術時間或神經損傷率，因此這仍是作者建議，而非經臨床試驗證實的標準流程。
論文也討論以小口徑神經吻合重建失神經支配的眼輪匝肌，以及針對眼瞼痙攣設計較小範圍的神經切除方式。張光正醫師在解讀這些內容時，會把它們列為待驗證的手術構想：本研究只證明解剖上可能找到相關神經，沒有提供病人治療成果、適應症界線、成功率、併發症或長期追蹤。更多作者背景可參考張光正醫師作者資料。
研究限制與閱讀邊界
- 大體研究不能直接等同活體手術：新鮮大體有助於保存組織層次，但無法完整重現活體血流、組織張力、手術出血、疤痕或神經功能。
- 沒有臨床結果：研究沒有病人、手術介入、術後追蹤或眼瞼功能評分，不能計算採用此解剖概念後的神經損傷風險下降幅度。
- 沒有比較組：未比較不同切口、剝離層次、超音波定位或神經保留技術，因此不能判斷哪種方法臨床上較安全或較優越。
- 樣本年齡偏高：平均年齡78.3歲，範圍59至96歲。論文沒有分析較年輕族群，也未說明老化是否改變神經與軟組織的相對位置。
- 族群代表性有限：47具大體中有46具為韓國大體，僅1具為白人大體；研究沒有台灣樣本，不能確認所有距離與分支比例可直接外推至台灣病人。
- 單一解剖者：所有解剖均由同一位經驗豐富的醫師完成，有利於技術一致性，但論文沒有進行解剖者間一致性測試，也無法排除觀察者判定偏差。
- 統計資訊有限：只有性別與左右側分析的概括結果p > 0.05，沒有確切p值、信賴區間、效果量或檢定力；不能把未達顯著解讀為解剖位置完全一致。
- 神經功能證據有限：研究透過解剖追蹤神經至肌肉目的地判定供應區，但論文未報告電生理刺激、組織學確認或活體功能測試。
- 費用與恢復資訊缺乏：這篇論文未提供手術費用、恢復期、效果持久度或台灣市場資訊。
整體而言，這篇研究強化了內側眼周存在三套運動神經系統的解剖證據，適合用於理解風險位置與規劃進一步臨床研究；但尚不足以單獨建立手術成效、神經保留成功率或治療建議。
常見問題 FAQ
- Q：內眼角附近只有一條控制眼瞼閉合的顏面神經嗎？
- A：不是，本研究支持內側眼周由三套運動神經系統分區供應。74側半臉都找到上內側眼瞼支與角神經，下眼瞼內側也都可見下眼瞼支；其中上內側眼瞼支供應內側上眼瞼，下眼瞼支供應下眼瞼，角神經主要供應內側眉間及其他眼輪匝肌外的表情肌。
- Q：眼周手術後為什麼可能出現內側上眼瞼閉不緊？
- A：可能原因之一是上內側眼瞼支受損。這條神經從前頰區的眼輪匝肌內分支匯合後，沿內側眶緣越過內眥韌帶，再供應內側上眼瞼；因此即使手術位於內眥下方，也可能影響上眼瞼。不過本研究是大體解剖，並未直接驗證個別病人的損傷原因。
- Q：內眥手術最需要注意的顏面神經危險區在哪裡？
- A：研究指出，內眥韌帶與內側眶緣交會處，以及內眥韌帶上方數毫米，是重要的神經危險區。上內側眼瞼支、角靜脈與角神經集中在交會點附近約3至6毫米的水平範圍，上內側瞼板前支則在內眥韌帶上方約3至5毫米處分出。
- Q：上內側眼瞼支每個人的走向都相同嗎？
- A：不完全相同。60/74側主要由眼輪匝肌內運動分支形成，12/74側同時接受角神經分支，另有2/74側完全由角神經分支形成；越過內眥韌帶時也可能呈一支或兩支，因此不能只按照最常見的解剖圖推定位置。
- Q：超音波可以在手術前找到上內側眼瞼支嗎？
- A：這篇論文只提出可用超音波追蹤角靜脈，藉其與神經的固定排列關係協助定位。研究沒有在活體病人中測試定位準確率，也沒有比較超音波是否能降低神經損傷，因此目前只能視為作者提出的臨床應用方向。
- Q：這項研究是否證明新的解剖概念能降低眼周手術併發症？
- A：沒有。研究證明的是大體中的神經位置、走向與分支型態，沒有接受手術的病人、比較組或追蹤資料，所以無法計算併發症降低幅度，也不能宣稱依此操作一定能避免眼瞼閉合異常。
參考文獻
- 31Refined_Concept_of_Motor_Supply_to_the_Medial37_230306. DOI: （DOI 未提供，請手動確認）.