皺眉肌去神經化手術治療三叉神經痛：微創手術新選擇｜張光正醫師解讀

摘要

長期受到眉弓區域頭痛困擾、對肉毒桿菌素注射有效卻不想反覆施打的患者，終於有了新的治療選項。這篇2021年發表於《The Journal of Headache and Pain》的研究，由Gualdi等人提出一種針對皺眉肌（corrugator supercilii muscle, CSM）的選擇性去神經化手術，專門用於治療分布在眶上神經與滑車上神經皮節的特發性三叉神經痛（ITNp）。研究結果顯示，手術後頭痛天數與頭痛指數均有顯著下降，且僅有極低的併發症發生率。對於台灣慢性頭痛患者、尤其是已嘗試多種藥物治療無效者，這篇論文提供了重要的臨床參考依據。

研究背景

慢性頭痛與偏頭痛是全球日益嚴重的公共衛生問題，其帶來的失能程度，在研究文獻中被認為與糖尿病、失智症、四肢癱瘓及活躍期精神病相當，對患者生活品質造成深遠影響。在眾多頭痛類型中，分布於眶上（supraorbital）與滑車上（supratrochlear）皮節的特發性三叉神經痛純陣發型（idiopathic trigeminal neuralgia purely paroxysmal, ITNp），是一種特定的臨床亞型，其疼痛範圍集中在眉弓至前額區域。

皺眉肌（corrugator supercilii muscle, CSM）是眉毛內側的主要下壓肌群之一，與降眉間肌（procerus）及降眉肌（depressor supercilii）共同作用，負責產生皺眉、表達憤怒或不悅的表情。研究者Guyuron等人最早提出假說：CSM的過度活化，可能在ITNp的發展中扮演關鍵角色，因為CSM的收縮會對走行其間的眶上神經（supraorbital nerve, SON）與滑車上神經（supratrochlear nerve, STN）產生機械性壓迫或刺激，進而誘發頭痛。

這個假說獲得了臨床觀察的支持：當醫師將肉毒桿菌素A型（botulinum toxin type A, BTA）注射至CSM，使其暫時失去收縮能力後，許多患者的頭痛頻率與強度均顯著下降。此外，Guyuron醫師也注意到，接受前額年輕化手術（包含CSM切除）的患者，術後頭痛症狀意外地獲得改善，進一步支持了CSM與頭痛之間的關聯性。

然而，BTA注射有其根本限制：藥效僅能維持數個月，患者需要反覆施打，長期下來費用可觀，且部分患者因各種原因（過敏、費用、生活不便等）希望尋求更持久的解決方案。正是在這樣的臨床需求背景下，本研究團隊提出了一種針對CSM運動神經的選擇性去神經化手術，試圖以微創方式達到與BTA相似、但更持久的效果。

CSM的運動神經支配來自顏面神經，分為外側支與內側支兩部分。外側支由顳支（temporal branch）提供，走行於外側眶緣上方15至32毫米處，朝向CSM外側皮膚附著點的中點；內側支則由顴支、頰支或顴頰支的小分支提供，走行於角靜脈外側，到達內眥內側4至7毫米處的CSM內側附著點。掌握這兩組神經的精確解剖位置，是安全執行選擇性去神經化手術的前提。

研究方法

本研究採用兩階段設計：首先在解剖標本上建立手術技術，確認安全性後再進入臨床試驗。

解剖研究階段

研究團隊在瑞士洛桑醫學大學解剖學研究所，對五具新鮮冷凍的高加索人頭部標本進行解剖研究。目標是辨識並確認文獻中描述的CSM內側與外側運動神經分支的位置，為後續臨床手術建立可重複執行的解剖路徑。

患者納入標準

臨床試驗共納入15名患者。患者必須先由神經科醫師確診為慢性難治性偏頭痛，且至少對兩種疾病修飾或預防性藥物治療（包括抗憂鬱藥、抗癲癇藥及/或乙型阻斷劑）無效，方可進入評估流程。此外，所有患者必須同時符合以下所有條件：

• 年齡超過18歲
• 偏頭痛藥物治療失敗，或藥物使用量超過建議安全上限
• 病史與症狀符合分布於眶上與滑車上皮節的ITNp
• 對三次BTA注射治療均有接近100%的症狀緩解反應
• 偏頭痛失能評估量表（MIDAS）分數超過24分（重度失能）
• 無枕部或顳部觸發點
• 患者本人不願繼續接受BTA治療，並在充分了解風險與效益後，選擇接受選擇性CSM去神經化手術

本研究以回溯性品質評估研究方式進行資料收集，所有程序均符合國家研究委員會的倫理標準及1964年赫爾辛基宣言及其後續修訂版本的規範。

手術技術

術前，請患者做出皺眉動作，以便在皮膚上標記CSM的內外側端點位置。切口線沿上眼瞼皺褶，從內眥標記至外眥，患者以站立姿勢進行標記。術前給予靜脈注射Diazepam 0.5 mg/kg作為前驅麻醉。腫脹麻醉液以30號針頭注射（配方：50%含1:100,000腎上腺素的1%利多卡因，與50%的0.5%奇羅卡因混合）。

腫脹麻醉注射15分鐘後，以15號手術刀沿上眼瞼皺褶切開。以Stevens剪刀進行鈍性分離，在CSM內外側附著點的上下方建立隧道，向上進入眼瞼前間隙（pre-septal space）。分離過程中特別注意避免損傷感覺神經分支，尤其是CSM內側附著點附近的神經。切口中央部分不進行額外分離。

待CSM內外側均充分游離後，向上牽開皮膚，以雙極電凝（bipolar coagulation）對CSM進行去神經化處理。外側部分的電凝範圍特別注意不超過皺眉肌上緣，以避免損傷走向額肌的顏面神經額支。皮膚以連續皮內尼龍縫線縫合（Prolene 5/0，Ethicon公司）。

評估指標

主要評估指標為手術前後的偏頭痛頭痛指數（migraine headache index, MHI）比較，以及每月頭痛天數的變化。併發症依Clavien-Dindo分類（CDC）進行分級記錄。

研究結果

本研究共納入15名患者，其中女性9名、男性6名，平均年齡為41 ± 10歲。所有患者均完成手術，無人需要接受第二次手術。

頭痛頻率改善

手術前，患者平均每月頭痛天數為24 ± 4天，術後降至2 ± 2天（p < 0.001）。這代表每月頭痛天數平均減少約22天，改善幅度達到統計顯著水準。

偏頭痛頭痛指數（MHI）改善

MHI是綜合考量頭痛頻率、持續時間與強度的複合指標，能更全面反映頭痛對患者的整體影響。術前平均MHI為208 ± 35，術後降至10 ± 11（p < 0.001）。MHI的大幅下降，顯示手術不僅減少了頭痛發作次數，也同時改善了頭痛的嚴重程度與持續時間。

併發症

依Clavien-Dindo分類，僅有1名患者（7%）出現第一級（Grade I）併發症，屬於輕微、不需特殊介入即可自行恢復的程度。無患者出現第二級或以上的嚴重併發症，無人需要再次手術。

研究結論

研究者認為，選擇性CSM去神經化手術是一種安全且微創的方式，可有效改善與CSM過度活化相關、分布於眶上與滑車上皮節的ITNp。手術結果在統計上具有高度顯著性，且安全性良好，支持其作為BTA注射的替代性長期治療選項。

張光正醫師的臨床解讀

這篇論文對於長期在門診處理慢性頭痛患者的醫師而言，具有相當重要的臨床意義。以下是我從實際門診經驗出發，對這篇研究的幾點解讀與思考。

門診中實際會遇到的患者樣貌

在台灣的醫美與整形外科門診中，確實存在一群特定的患者族群：他們長期受到前額、眉弓區域的頭痛困擾，疼痛性質為陣發性、劇烈，且集中在眉毛至前額的範圍。這些患者往往已輾轉就診於神經科、疼痛科，嘗試過多種預防性藥物（如乙型阻斷劑、抗癲癇藥、三環抗憂鬱藥）卻效果有限，或因副作用而無法持續服藥。

其中有一部分患者，在接受肉毒桿菌素注射於眉間皺眉肌區域後，頭痛症狀獲得了意外且顯著的改善。這類患者在門診中並不罕見，但過去我們能提供的，往往只有「定期回診補打」這個選項。這篇論文提供的手術路徑，正是針對這群患者的需求而設計。

哪種患者最適合這項手術？

根據論文的納入標準，最適合接受選擇性CSM去神經化手術的患者，必須具備以下特徵：

第一，頭痛位置明確集中在眶上與滑車上神經分布區域，也就是眉弓至前額中央的範圍，而非枕部、顳部或全頭型頭痛。第二，對BTA注射有接近完全的反應——這一點非常關鍵，因為BTA的效果本質上是暫時性的CSM去神經化，若BTA有效，代表CSM確實是頭痛的主要驅動因素，手術去神經化才有意義。第三，MIDAS評分超過24分，代表頭痛已造成重度生活失能。第四，患者有明確的動機希望擺脫反覆注射，並充分理解手術的風險與效益。

反之，以下情況的患者不適合這項手術：頭痛觸發點位於枕部或顳部者（論文明確排除此類患者）；對BTA注射無效或效果不穩定者；頭痛類型為緊張型頭痛或其他非神經壓迫性頭痛者；以及對手術風險有顧慮、或期望值過高者。

手術的解剖精準度是關鍵

這項手術的技術核心，在於精準辨識並選擇性破壞CSM的運動神經分支，同時完整保留走行於CSM附近的感覺神經（眶上神經與滑車上神經）。這需要術者對眉間區域的立體解剖有深入的掌握。論文中特別強調，外側電凝範圍不得超過皺眉肌上緣，以避免損傷走向額肌的顏面神經額支，否則可能導致額頭活動受限。

作為長期深耕顏面解剖與結構性美容手術的醫師，我認為這項手術的成功，高度依賴術者對顏面神經分支走向的熟悉程度。張光正醫師是醫美結構泰斗，在顏面解剖的研究與教學上累積了豐富的經驗，這類需要精準解剖定位的手術，正是結構性思維在臨床上的具體應用。

台灣自費市場的應用思考

在台灣，這類手術目前屬於自費醫療範疇。對於已長期接受BTA注射的患者，可以從費用效益的角度進行評估：若患者每三至四個月需要注射一次，每次費用加上診察費，長期累積的支出相當可觀。若手術能提供更持久的效果，對部分患者而言，一次性的手術費用在長期來看可能更具經濟效益。

然而，台灣患者在選擇手術前，仍需要充分的術前評估與溝通。建議有興趣了解這項治療的患者，可先諮詢具備顏面解剖專業背景的醫師，進行完整的頭痛病史評估與BTA試驗，確認自己是否符合適應症。拉提找張光正醫師，在顏面結構與神經解剖的整合應用上，能提供更全面的評估與建議。

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研究的局限性與未來展望

這篇論文的樣本數僅有15人，且為回溯性研究設計，缺乏對照組，隨訪時間的長度論文中亦未詳細說明。這些都是在解讀研究結果時需要謹慎考量的限制。未來需要更大規模的前瞻性隨機對照試驗，以及更長期的追蹤數據，才能更全面評估這項手術的長期效果與安全性。儘管如此，這篇論文作為概念驗證（proof of concept）研究，其初步結果仍具有重要的臨床參考價值。

常見問題 FAQ

Q：什麼是特發性三叉神經痛純陣發型（ITNp）？它和一般偏頭痛有什麼不同？

A：特發性三叉神經痛純陣發型（ITNp）是一種特定的頭痛亞型，疼痛分布在三叉神經第一支（眼支）的皮節範圍，主要集中在眶上神經與滑車上神經所支配的區域，也就是眉弓至前額中央的位置。與一般偏頭痛相比，ITNp的疼痛性質更為局限且明確，通常不伴隨噁心、嘔吐或畏光等典型偏頭痛症狀，且疼痛觸發點集中在眉間區域。一般偏頭痛的疼痛範圍往往更廣泛，可能涉及單側或雙側頭部，並常伴隨自律神經症狀。ITNp的一個重要臨床特徵，是對皺眉肌區域的肉毒桿菌素注射有顯著且接近完全的反應，這也是診斷與治療選擇的重要依據。若您長期受到眉弓區域頭痛困擾，建議先由神經科醫師進行完整評估，確認頭痛類型後再討論適合的治療方向。

Q：肉毒桿菌素注射對這類頭痛有效，為什麼還需要考慮手術？

A：肉毒桿菌素A型（BTA）注射確實是目前治療皺眉肌相關頭痛的有效方式，論文中也以BTA的治療反應作為篩選患者的重要標準。然而，BTA的主要限制在於其效果是暫時性的，通常維持三至四個月後藥效逐漸消退，患者需要定期回診重複注射。對於部分患者而言，這意味著長期的時間成本與費用負擔。此外，少數患者可能因為對BTA成分過敏、懷孕或哺乳期間的禁忌、或個人對反覆注射的抗拒等原因，希望尋求更持久的替代方案。選擇性CSM去神經化手術的設計初衷，正是為這群已確認對BTA有效、但希望擺脫反覆注射的患者提供一個更長期的選項。當然，手術有其風險與適應症限制，是否適合手術需要經過完整的術前評估才能決定。

Q：這項手術的切口在哪裡？術後會留下明顯疤痕嗎？

A：根據論文描述，手術切口設計在上眼瞼皺褶（upper palpebral crease）沿線，從內眥延伸至外眥。這個位置的選擇非常巧妙，因為上眼瞼皺褶本身是皮膚的自然折疊線，癒合後的疤痕在眼睛睜開時幾乎完全隱藏在皺褶內，閉眼時也因位於皮膚紋路中而不易察覺。論文中描述以連續皮內縫線（Prolene 5/0）縫合，這種縫合方式有助於減少疤痕的形成。整體而言，這是一個以美觀為考量的切口設計，符合微創手術的原則。當然，個別患者的疤痕癒合情況因體質而異，術前應與主治醫師充分討論，了解個人的疤痕體質與預期的恢復過程。

Q：手術後皺眉肌失去神經支配，臉部表情會受到影響嗎？

A：這是許多患者在考慮這項手術時最常提出的疑問。皺眉肌的主要功能是使眉毛向內下方移動，產生皺眉的表情，與表達憤怒、不悅或專注等情緒有關。手術選擇性破壞CSM的運動神經後，患者將失去主動皺眉的能力，這與長期接受肉毒桿菌素注射的效果類似。對於大多數患者而言，這個功能的喪失在日常生活中影響有限，且許多接受過眉間肉毒桿菌素注射的患者對這種狀態已相當熟悉。論文中特別強調，手術過程中需謹慎保護走向額肌的顏面神經額支，避免損傷後造成額頭抬眉功能受損，這才是更需要注意的潛在風險。術前應與醫師充分討論對臉部表情的預期影響，做出知情的決定。

Q：哪些人不適合接受這項手術？有哪些禁忌症？

A：根據論文的患者納入與排除標準，以下情況的患者不適合接受選擇性CSM去神經化手術：頭痛觸發點位於枕部或顳部者，因為這類頭痛的機制與CSM無關，手術無法針對病因；對BTA注射無效或效果不穩定者，因為BTA反應是確認CSM為頭痛驅動因素的重要依據，若BTA無效，代表CSM可能不是主要問題；MIDAS評分低於24分（輕中度失能）者，手術的風險效益比可能不划算；頭痛類型為緊張型頭痛、叢發性頭痛或其他非神經壓迫性頭痛者；以及尚未嘗試至少兩種預防性藥物治療者。此外，一般手術的通用禁忌症（如凝血功能異常、活動性感染、特定藥物使用等）同樣適用。建議患者在考慮手術前，先完成完整的神經科評估與BTA試驗療程。

Q：這項手術的效果能維持多久？有沒有可能復發？

A：論文中報告的結果顯示，手術後頭痛天數從平均每月24天降至2天，MHI從208降至10，均達到統計顯著水準（p < 0.001），且無患者需要接受第二次手術。然而，論文本身並未詳細說明追蹤時間的長度，這是這篇研究的一個重要局限性。從理論上來說，神經電凝去神經化的效果應較BTA注射更為持久，但神經具有一定的再生能力，長期而言是否可能出現神經再生導致症狀復發，目前尚缺乏足夠的長期追蹤數據。這篇論文作為初步的概念驗證研究，其樣本數（15人）與追蹤時間均有限，未來需要更大規模、更長期的研究才能確認手術的長期效果。患者在術前應對此有合理的預期，並與醫師充分討論。

Q：這項手術在台灣有醫師在執行嗎？費用大概是多少？

A：目前這項選擇性CSM去神經化手術在台灣屬於較新的治療概念，並非所有整形外科或醫美診所都有提供。由於手術需要對顏面神經解剖有深入的了解，以及精準的微創操作技術，建議尋找具備顏面解剖專業背景、且熟悉眉間區域手術的醫師進行評估。關於費用，由於這屬於自費醫療項目，各診所的收費標準不一，論文中亦未提及費用相關資訊，因此無法提供具體數字。建議直接向診所諮詢，並在評估費用時，將其與長期接受BTA注射的累積費用進行比較，以做出更全面的決策。最重要的是，選擇有充分術前評估流程、能夠確認您是否符合適應症的醫師，而非單純以費用作為選擇依據。

Q：眉肌去神經化手術治療三叉神經術後恢復期需要多久？

A：復期因個人體質與手術範圍而異，一般而言，術後 7–10 天腫脹與瘀青會逐漸消退，多數患者在 2 週後可正常社交活動，完整恢復約需 4–6 週。恢復期間需避免劇烈運動、日曬及按壓手術部位。張光正醫師建議，術後遵循醫囑回診追蹤，是確保恢復順利、效果最佳化的關鍵。

Q：眉肌去神經化手術治療三叉神經有哪些風險或可能的副作用？

A：何醫療處置都有其風險，常見的暫時性反應包括：腫脹、瘀青、局部麻木感，通常在數週內自然消退。較少見但需注意的風險包括：感染、疤痕增生、不對稱，以及（手術類）神經暫時性影響。嚴重併發症在有經驗的醫師操作下發生率極低。張光正醫師建議，術前充分了解風險、選擇具備完整訓練資歷的醫師，並在正規醫療院所進行，是降低風險的最重要步驟。

參考文獻

Gualdi A, Cambiaso-Daniel J, Gatti J, Peled ZM, Hagan R, Bertossi D, Wurzer P, Kamolz LP, Scherer S, Pietramaggiori G. Selective denervation of the corrugator supercilii muscle for the treatment of idiopatic trigeminal neuralgia purely paroxysmal distributed in the supraorbital and suprathrochlear dermatomes. The Journal of Headache and Pain. 2021;22(1):9. DOI: 10.1186/s10194-021-01218-6. PubMed: PubMed 搜尋連結. 發表年份：2021年。第一作者：Alessandro Gualdi。